Задайте вопрос
8 (800) 775-15-10 (звонок по России бесплатно) +7 (343) 288-22-08 Заказать звонок с сайта e-mail: doctor@medicinamira.ru
EN

Лечение в специализированных клиниках за рубежом:

Германия, Израиль, Турция, Греция, Китай

Официальное представительство

в городе Екатеринбурге

ул. Антона Валека, 13, оф.402

Совершенствование хирургического метода лечения рака прямой кишки

статью подготовил Демин А.А.

Основным этапом в плане лечения рака прямой кишки(РПК) за редкими исключениями является операция. В 1908г. W.E.Miles описал основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки. По своей значимости и важности для развития хирургического лечения рака этой локализации данное событие можно определить как революционное. К исследованию его подтолкнули неудовлетворительные результаты оперативного лечения РПК. Он отметил развитие рецидивов у 54 больных из 57, оперированных им самим в период с 1899г. по 1906г. Все рецидивы развились в течение 6 мес. после операции. В то время в Европе было широко распространена эксцизия прямой кишки через промежностный задний доступ с формированием колоанального анастомоза, впервые предложенная Lisfrank в 1826г. Препарируя трупы, погибших больных от рецидивов после операции и больных, которым операция не проводилась в связи с наличием местнонеоперабельного рака, он определил необходимость более радикального иссечения анальной области и удаления тазовой части кишки с обязательным удалением лимфатического аппарата брыжейки для предотвращения лимфогенного распространения опухолевых клеток в проксимальном направлении. Формирование колостомы стало обязательным условием выполнения такой операции. Брюшно-промежностная эксцизия явила собой принципиально новую концепцию оперирования рака прямой кишки, сочетавшую чрезбрюшной и промежностный этап, отличавшуюся от традиционной, основанной на анатомических исследованиях Gerota. Широкое внедрение операции способствовало увеличению раковоспецифичной выживаемости, а также резкому снижению периоперационной летальности с 50% до 18%.
Один из показателей отдаленных результатов лечения рака прямой кишки - частота локорегионального рецидивирования после операции - зависит от стадии заболевания и достигает 40%. Существуют основные непосредственные причины локорегионарного рецидивирования РПК после операции. Это – микроскопически определяемые опухолевые клетки в циркулярных, проксимальных и дистальных линиях резекции, резидуальная опухолевая ткань в мезоректуме, метастазирование опухоли по латеральным путям лимфооттока прямой кишки, периневральная инвазия опухоли, прорастание опухолевой ткани в лимфатические и кровеносные сосуды, диссеминация опухолевых клеток по операционному полю.
Существует корреляционная связь между частотой возникновения местного рецидива и адекватностью выполнения операции.
В связи с особенностями интрамурального распространения опухолевых клеток при раке толстой кишки при пересечении кишки дистальнее и проксимальнее опухоли на 5 см, появление рецидива в области анастомоза отмечается крайне редко. В таком случае исследование проксимальных и дистальных линий резекций не обязательно. При операциях по поводу рака прямой кишки по существующим рекомендательным протоколам для уверенной профилактики рецидивов области анастомоза достаточно отступать от края опухоли более, чем на 3 см. Проксимальная линия резекции, как правило, проходит на значительном расстоянии от верхнего полюса опухоли и на выбор линии пересечения влияют не столько особенности интрамурального распространения опухолевых клеток, сколько адекватность кровоснабжения кишки. Определенные сложности могут возникать при выборе дистальной линии резекции. В случае выполнения низкой передней резекции прямой кишки, в виду технических особенностей, бывает сложно сделать линию резекции дистальнее опухоли более чем на 3 и тем более на 5см. В таком случае при наличии опухоли с инвазией в пределах кишечной стенки допустимым считается пересечение кишки на 1 см дистальнее нижнего полюса опухоли, а в случае прорастания опухолью кишечной стенки – на 2 см. В таких ситуациях проведение микроскопического исследования линии резекции является обязательным.
При мобилизации кишки циркулярная граница резекции формируется в момент пересечении мягких тканей, окружающих неперитонизированные участки кишки. Исследование циркулярной границы резекции определяет «хирургический клиренс» вокруг опухоли соответствующих участков кишки. Это является важнейшим патоморфологическим признаком, предиктором риска местного рецидива и, соответственно, прогностическим фактором выживаемости. В 2002г. Nagtegaal I.D. и соавт. опубликовали результаты исследования в рамках, которого оценивалось влияние хирургического клиренса на риск возникновения местного рецидива после оперативного лечения РПК. Выявлено, что риск местного рецидива существенно возрастает при проведении циркулярной границы резекции на расстоянии ≤1 мм от края опухоли и составляет 37,6%, а на расстоянии ≤2 мм он меньше - 16%, а при расстоянии более 2мм — он составляет только 5,8%. Авторы делают заключение, что риск местного рецидивирования следует считать повышенным при наличии хирургического клиренса ≤2 мм. Считается, что ситуации, когда расстояние от опухоли до циркулярной границы резекции составляет ≤1 мм, должны расцениваться как случаи с положительной циркулярной границей резекции и классифицироваться как R1. Важно отметить, что при положительной циркулярной границе резекции проведение адъювантной лучевой терапии не снижает риска развития местного рецидива. Это еще раз подчеркивает важность правильной хирургической техники при выполнении подобных вмешательств.
Другой причиной возникновения локального рецидива после операции по поводу злокачественных новообразований, в том числе и при РПК, является диссеминация опухолевых клеток по операционному полю. Наиболее существенным фактором, приводящим к диссеминации, является перфорация опухоли и (или) вскрытие просвета кишки, приводящее к снижению локального контроля. Интраоперационная перфорация стенки кишки во время выполнения брюшно-промежностной экстирпации по данным Ranbarger K.R. и соавт. приводит к значительному повышению частоты локального рецидивирования до 54% по сравнению с 17% в группе без интраоперационного повреждения кишки. Пятилетняя выживаемость в этих случаях также существенно отличается и составляет 29% и 59% соответственно.
В целях профилактики развития имплантационного рецидива ряд специалистов рекомендуют интраоперационное промывание полости малого таза, особенно при перфорации прямой кишки.
Наиважнейшим событием в развитии хирургии РПК стала изданная в 1982г. Heald R.J. и соавт. работа, в которой была обоснована необходимость выполнения тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ) при передней резекции прямой кишки. Техника тотальной мезоректумэктомия заключается в прецизионном и полном выделении острым путем фасциального футляра в перимезоректальном пространстве, содержащего параректальную клетчатку, латеральнее висцерального листка тазовой фасции. В результате исследования авторами выявлено несколько случаев наличия в параректальной клетчатке опухолевых очагов, расположенных дистальнее нижнего полюса опухоли. В случае выполнения «стандартной» передней резекции данные образования не вошли бы в удаляемый препарат и вероятно служили бы источником рецидива (рис.1).

Рисунок 1. Схема ТМЕ.

На возможность ретроградного метастазирования опухолевых клеток при РПК указано и в ряде других работ. Широкое внедрение описанной техники ТМЕ привело, по данным разных авторов, к выраженному снижению частоты местного рецидивирования РПК с 32-12% до 9-6%.

Рисунок 2. Объем и границы резекции при раке прямой кишки.

В настоящее время существуют основные правила выполнения операции по поводу рака средне- и нежнеампулярного отделов прямой кишки, которые отвечают современным представлениям о причинах возникновения рецидивов и нейрогенных послеоперационных нарушений (мочеиспускания, половых нарушений), путях распространения опухолевых клеток. Данные рекомендации являются универсальными и не зависят от вида радикальной операции по поводу рака средне- и нежнеампулярного отделов прямой кишки (рис.2).
Заключаются они в следующем:

  1. Выполнять тотальную мезоректумэктомию.
  2. Дистальная линия резекции должна находиться на расстоянии от опухоли, обеспечивающем радикализм вмешательства.
  3. Выполнять высокую перевязку нижнебрыжеечной артерии с удалением лимфатического аппарата брыжейки.
  4. Сохранять элементы вегетативной нервной системы.

Качество и полнота ТМЕ имеют огромное значение в плане влияния на риск развития местного рецидива. Для оценки качества выполнения ТМЕ крайне важным является патологоанатомическое исследование удаленного препарата, а именно - макроскопическая оценка целостности мезоректума. Критериями качественно проведенной мезеоректумэктомии является: наличие неповрежденного объемного мезоректума с гладкой поверхностью с минимальными неровностями на поверхности, без дефектов в глубину более чем 0,5см, без конического сужения в направлении дистальной линии резекции, наличие при осмотре гладкой радиальной линии резекции после поперечного пересечения кишки.
В виду того, что вероятность выявить метастазы в мезоректуме дистальнее 5 см от нижнего полюса опухоли крайне низка, при локализации опухоли в верхней половине прямой кишки и ректосигмоидном отделе считается возможным не выполнять тотальную мезоректумэктомию, тем более что несостоятельность анастомоза и неудовлетворительные функциональные результаты отмечаются чаще при низких чрезбрюшных резекциях. В таких случаях выполняется так называемая туморспецифичная мезоректумэктомия, которая заключается в прецизионном выделении и пересечении мезоректума перпендикулярно кишке на 5 см дистальнее нижнего полюса опухоли.
Правильное выполнение ТМЕ оказывает существенное влияние на частоту рецидивирования после оперативного лечения рака прямой кишки. Однако наличие латерального пути лимфооттока от прямой кишки определяет возможность метастазирования по ходу средней прямокишечной артерии в подвздошные лимфоузлы и лимфоузлы запирательной ямки, удаление которых не входит в объем стандартной операции, выполняемой по принципам ТМЕ (рис.3).
При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе частота поражения латеральных лимфоузлов достигает 35%, в среднеампулярном – 15%, а в верхнеампулярном – 1-2%. По данным японских исследователей частота поражения латеральных лимфоузлов при локализации опухоли в пределах 3 см от зубчатой линии составляет 17%, а при опухолях III ст. достигает 42%. Риск метастазирования по латеральному пути тем выше, чем глубже опухолевая инвазия и ниже локализация опухоли. На важность возможности метастазирования по латеральному направлению также указывают результаты работы опубликованной в 2008г. Исследование было проведено в Южной Корее. Среди пациентов с развившимся тазовым рецидивом (7,9%) после комбинированного лечения рака прямой кишки, включавшего предоперационную ХЛТ, именно латеральные рецидивы таза отмечались в 82,7% случаев.

Рисунок 3. Схема лимфооттока от прямой кишки

1 — апикальные лимфоузлы
2 — л/у вдоль верхней прямокишечной артерии
3 — л/у вдоль общей подвздошной артерии
4 — л/у бифуркации общей подвздошной артерии
5 — л/у вдоль наружной подвздошной артерии
6 — л/у вдоль средней прямокишечной артерии
7 — паховые лимфоузлы
8 — л/у параректальной клетчатки


Таким образом, очевидно, что стандартная ТМЕ не профилактирует местные рецидивы, обусловленные латеральным лимфогенным метастазированием. Хирургическим способом воздействием на метастатически пораженные лимфоузлы, в том числе и лимфоузлы латерального пути лимфооттока, является выполнение расширенной лимфодиссекции - D3, при которой стандартное вмешательство дополняется латеральной лимфодиссекцией (лимфодиссекцией по ходу подвздошных сосудов и в запирательном пространстве). В настоящее время наличие нижне- или среднеампулярного РПК (аденокарциномы) с глубиной инвазии Т3, Т4 или поражением регионарных лимфоузлов независимо от степени инвазии, и в целом присутствия высокого риска положительной циркулярной линии резекции по данным ТРУЗИ или МРТ, является показанием для дополнения оперативного этапа проведением лучевой или химиолучевой терапии, что приводит к дополнительному снижению уровня местного рецидивирования.

 

Получить бесплатную консультацию
Нажав кнопку "Получить консультацию", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X Нажав кнопку "Перезвоните мне", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X
X

Ваш запрос отпарвлен, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист

X

Мы уже получили Ваш запрос, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист