Задайте вопрос
8 (800) 775-15-10 (звонок по России бесплатно) +7 (343) 288-22-08 Заказать звонок с сайта e-mail: doctor@medicinamira.ru
EN

Лечение в специализированных клиниках за рубежом:

Германия, Израиль, Турция, Греция, Китай

Официальное представительство

в городе Екатеринбурге

ул. Антона Валека, 13, оф.402

Биопсия сторожевого лифоузла при раке молочной железы (sentinel lymphnode)

Что такое сторожевой лимфоузел (СЛ)?

Статус аксиллярных (подмышечных) лимфоузлов при раке молочной железы является важным прогностическим фактором в планировании местного и системного лечения рака молочной железы Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла произвела настоящую революцию в стадировании, заменив собой аксиллярную лимфодиссекцию (удаление подмышечных лимфоузлов) у пациенток с негативными лимфоузлами (без метастатического поражения). Неоспоримыми являются доказательства того, что биопсия сигнального лимфоузла является эффективным и точным методом оценки статуса аксиллярной (подмышечной) области в случае клинически негативного по лимфоузлам (без поражения лимфоузлов) рака молочной железы с меньшей летальностью, чем аксиллярная лимфодиссекция. Биопсия сигнального лимфоузла, находящегося первым на пути лимфооттока от первичной опухоли молочной железы, как единственный метод является в настоящее время стандартным методом обследования аксиллярной области с лимфоузлами, которые гистологически являются интактными. По состоянию сторожевого лимфоузла можно судить о наличии или отсутствии метастатического поражения остальных лимфоузлов. Тщательное исследование сигнальных лимфоузлов стало причиной увеличения случаев выявления оккультных метастазов (при клинически невыявляемом первичном очаге в молочной железе), чье клиническое значение раньше является предметом широкого обсуждения и споров. Биологический фактор играет крайне важную роль в планировании тактики лечения, в дополнение к статусу лимфатических узлов.

Как проводится биопсия сторожевого лимфоузла?

Целесообразность интраоперационной биопсии сигнального лимфоузла при раке молочной железы с лимфатическим картированием посредством введения в область опухоли голубого красителя (синий изосульфан, сине-фиолтеовый контраст - трифенилметан) впервые была упомянута в 1994г. Краситель вместе с током лимфы, попадая в лимфоузел, вызывает его окрашивание, что позволяет выявить его и направить на анализ после удаления. Исследование демонстрировало данную манипуляцию как минимально инвазивный и высокоточный метод стадирования аксиллярной области. Сигнальные лимфоузлы были интраоперационно заморожены, затем исследованы обычной окраской гематоксилином-эозином (ГЭ) с добавлением цитокератина для проведения иммуногистохимического анализа (ИГХ).
Второй способ верификации сторожевого лимфоузла связан с введением радиоизотопа (раидофармпрепарата) в область опухоли. Лимфоузел, накапливающий препарат, определяется в специальной гамма-камере или, если картирование проводится интраоперационно, то специальным зондом.

Многочисленные мультицентровые рандомизированные исследования значимости биопсии сигнального лимфоузла подтверждают целесообразность и точность этой процедуры для оценки состояния аксиллярной области, тем самым стимулируя широкое распространение клинического применения данной технологии. Специфичность метода колеблется от 95% до 98,7% с точностью от 95% до 97% и ложнонегативными результатами от 5,5% до 16,7%.
Рекомендации по использованию биопсии сигнального лимфоузла были основаны на целенаправленных гистопатологических исследованиях этих узлов для более точного определения статуса аксиллярной области. Более детальное исследование этих лимфоузлов позволяет чаще выявлять лифогенные метастазы и, соответственно, адекватнее оценивать клиническую ситуацию. Сигнальные лимфоузлы разрезают вдоль продольной оси, производят серию срезов с шагом 1,5-2мм, каждый блок должен быть затем последовательно разрезан на трех уровнях. Метастазы в сигнальные лимфоузлы, выявленные при окраске ГЭ или на ИГХ, классифицируются по размерам: макрометастазы (более 2мм), микрометастазы (менее 2мм, но более 0,2мм), изолированные опухолевые клетки (ИОК, от 0,2мм и меньше). ИОК получили определение как скопления клеток размером 0,2мм и менее, или не сливающиеся или почти сливающиеся скопления клеток, не превышающие в количестве 200 клеток в одном срезе лимфоузла.

Зачем определять сторожевые лимфоузлы при раке молочной железы?

Многочисленные рандомизированные исследования продемонстрировали, что когда сигнальные лимфоузлы не поражены, простое динамическое наблюдение обеспечивает такой же местный контроль и выживаемость, как и биопсия сигнального лимфоузла с последующей аксиллярной лимфодиссекцией. Биопсия сигнального лимфоузла обеспечивает местный контроль за аксиллярной областью в такой же степени, как и аксиллярная лимфодиссекция, в случае отсутствия поражения сигнального лимфоузла. Стоит отметить, что некоторые оккультные метастазы в лимфоузлах могут так и не спрогрессировать до клинически выявляемых, особенно с учетом существования современной системной химиотерапии. Биопсия сигнального лимфоузла является безопасной, надежной и эффективной процедурой, она стала стандартом для стадирования клинически негативного по лимфоузлам инвазивного рака молочных желез. Нужно помнить, что удаление подмышечных лимфоузлов при операции по поводу рака молочной железы в ряде случаев приводит к постоянному отеку верхней конечности (лимфедеме), нарушению двигательной функции, что существенно снижает качество жизни пациенток.

Стандартом ведения пациентов с метастазами в сигнальные лимфоузлы ранее традиционно являлась аксиллярная лимфодиссекция. Однако, некоторые ретроспективные исследования показали сходные данные по местным рецидивам и выживаемости у пациентов с выявленным поражением сигнальных лимфоузлов, которым не была проведена аксиллярная лимфодисекция, по сравнению с теми, у кого она была проведена.
Биопсия сигнального лимфоузла позволяет не только уточнить состояние аксиллярной области на ранних стадиях инвазивного рака молочной железы, но позволяет при более расширенном исследовании удаленного узла повысить вероятность выявления микрометастазов и ИОК. Эти опухолевые клетки обычно не выявляются посредством окраски ГЭ, но обнаруживаются при более углубленном исследовании: ИГХ, молекулярном исследовании. Многослойная нарезка этих лимфоузлов и ИГХ исследование обеспечивают улучшение точности стадирования, особенно в плане обнаружения микрометастазов, по сравнению с обычным гистологическим исследованием с одним или двумя срезами не сигнальных лимфоузлов при аксиллярной лимфодиссекции.

Молекулярное исследование сигнального лимфоузла.

Молекулярное исследование сигнального лимфоузла с применением полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) является еще более чувствительной и точной методикой для выявления метастазов в лимфоузлах по сравнению со стандартным гистологическим исследованием. В проспективном мультицентровом исследовании количественная ПЦР-ОТ выявила 98% метастазов размером более 2мм и 88% метастазов крупнее 0,2мм. Несмотря на более значимую чувствительность, чем обычная гистология, молекулярное исследование сигнального лимфоузла не дает большей прогностической информации. Прогностическое значение микрометастазов широко обсуждается. Некоторые прежние ретроспективные данные ассоциировали оккультные метастазы с худшей выживаемостью, но эти пациенты не были пролечены по современным стандартам адъювантной (профилактической послеоперационной) химиотерапии, поэтому оценку в данном случае нельзя считать объективной.

Клинические вопросы проведения биопсии СЛ

Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия является стандартом для пациентов с местно-распространенным раком молочной железы при невозможности на первом этапе произвести хирургическое лечение. Основные цели неоадъювантной химиотерапии – уменьшение размеров опухоли, получение возможности проведения органосохраняющей операции или же вовсе ограничиться консервативным лечением. Метаанализ, включавший в себя 40 исследований и 5500 пациенток, показал, что неоадъювантная химиотерапия позволила уменьшить количество мастэктомий на 30% без ухудшения безрецидивной выживаемости. Все исследования, сравнивающие неоадъювантную и адъювантную (послеоперационную) химиотерапию, не показали значительной разницы в безрецидивной и общей выживаемости. Кроме того, неоадъювантная химиотерапия на основе антрациклинов и таксанов позволяет получить полный гистологический ответ от аксиллярных лимфоузлов и, как следствие, понижение стадии в более чем одной трети случаев. С учетом вышесказанного, систематическое проведение аксиллярной лимфодиссекции после неоадъювантной химиотерапии оказалось под вопросом для, с одной стороны, пациенток с N0 (без поражения лимфоузлов) перед химиотерапией и, с другой стороны, пациенток с ограниченным поражением аксиллярных лимфоузлов (не более N1) и полным клинико-радиологическим ответом после неоадъювантной химиотерапии.
Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) может влиять на статус аксиллярных л/у посредством понижения стадии у трети пациенток. Для этих пациентов целесообразность аксиллярной лимфодиссекции остается под вопросом, и биопсия сигнального лимфоузла может являться альтернативным критерием. Однако момент, в который следует проводить биопсию сигнального лимфоузла, по-прежнему обсуждается, особенно для пациентов без клинических проявлений лимфоаденопатии (увеличения лимфоузлов) с отсутствием поражения аксиллярных лимфоузлов по данным УЗИ перед неоадъювантной химиотерапией.
Существуют противоречия по поводу биопсии сигнальных лимфоузлов после неоадъювантной химиотерапии - неясно, как НАХТ влияет на лимфооток, а также есть предположения насчет неравномерности ликвидации опухоли после лечения, что приводит к повышению риска ложноотрицательных результатов. Согласно двум крупным исследованиям, биопсия сигнального лимфоузла не может быть адекватной альтернативной аксиллярной лимфодиссекции после неоадъювантной химиотерапии для первично клинически позитивного по лимфоузлам рака молочной железы.
Вопрос об исследовании сигнальных лимфоузлов в случае применения неоадъювантной химиотерапии схематически укладывается в 3 сценария:

  1. Перед неоадъювантной химиотерапией для монофокальных опухолей T0-2 N0 (после УЗИ аксиллярных лимфоузлов или предыдущих нормальных биопсиях);
  2. После неоадъювантной химиотерапии для опухолей сN0 (после УЗИ аксиллярных лимфоузлов или нормальной биопсии) перед проведением неоадъювантной химиотерапии;
  3. После неоадъювантной химиотерапии для пациенток с ограниченным поражением акиллярных лимфоузлов, выявленным перед неоадъювантной химиотерапией, у которых после неоадъювантной химиотерапии клинически и радиологически определяется понижение стадии.

Биопсия сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапии для монофокальных опухолей T0-2 N0 (после УЗИ аксиллярных лимофузлов или предыдущих нормальных биопсиях).

Основанием для данной манипуляции в этом случае можно считать следующее:
- возможность избежать лимфодиссекции после неоадъювантной химиотерапии;
- уточнение статуса лимфоузлов перед неоадъювантной химиотерапией, что позволяет теоретически оптимизировать показания к адъювантной лучевой терапии.
Было проведено три крупных исследования ценности биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией и систематической аксиллярной лимфодиссекцией после. Частота обнаружения поражение сигнальных лимфоузлов варьировала от 97% до 100%. В одном исследовании производилось сравнение выборки из 1183 пациенток сТ1-4 cN0 перед неоадъювантной химиотерапией, группы из 980 пациенток, которым было произведена биопсия сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией и группы из 203 пациенток с биопсией сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии. Частота выявления поражения была значительно больше в группе биопсии перед неоадъювантной химиотерапией.
Процедура биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией для пациенток сN0 рекомендована американским сообществом клинических онкологов в течение 10 лет.
Перед установлением показаний к биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией, важно верифицировать отсутствие лимфоаденопатии посредством физикального обследования аксиллярной области, УЗИ аксиллярной области, при необходимости – аспирационной или эксцизионной биопсии подозрительных лимфоузлов. УЗИ является обязательным исследованием при клиническом выявлении увеличения аксиллярных лимфоузлов.

Биопсия сигнальных лимфоузлов после неоадъювантной химиотерапии.

Основная цель биопсии в данной ситуации – избежать аксиллярной лимфодиссекции у пациенток с cN0 перед неоадъювантной химиотерапией и у пациенток, которым неоадъювантная химиотерапия позволила снизить стадию по аксиллярным лимфоузлам. Она позволяет также получить информацию насчет полного гистологического ответа от лимфоузлов.
Прежде существовали предположения насчет риска снижения частоты выявления поражения сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии и увеличения частоты ложноотрицательных результатов, что было основано на вероятном нарушении лимфооттока вследствие химиотерапии, а точнее, обструкции лимфатических сосудов эмболами из некротизированных клеток или клеток опухоли. Эти гипотезы были опровергнуты в двух рандомизированных исследованиях и двух мета-анализах.

Биопсия сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии для опухолей с поражением аксиллярных лимфоузлов, выявленным перед неоадъювантной химиотерапией.

Для положительных аксиллярных лимфоузлов, опухолевое поражение которых доказано с помощью биопсии с гисто- или цитологическим исследованием перед неоадъювантной химиотерапией, биопсия сигнального лимфоузла может быть так же показана после системного химиотерапевтического лечения, но при условии хорошего клинического и радиологического ответа на проведенное лечение. Неоадъювантная химиотерапия позволяет понизить стадию по аксиллярным лимфоузлам в 40% случаев с протоколами химиотерапии, включающими антрациклины и таксаны, и, возможно, в более чем 50% случаев для опухолей HER2+ при включении в план терапии трастузумаба ± пертузумаба.
Таким образом, представляется перспективным рестадирование по аксиллярным лимфоузлам после неоадъювантной химиотерапии посредством биопсии сигнального лимфоузла.

Данные литературы представляются вполне убедительными для того, чтобы оправдать биопсию сигнального лимфоузла при проведении неоадъювантной химиотерапии для пациентов cN0 (или сN1 с отсутствием поражения лимфоузлов после пункционной биопсии). Биопсия сигнального лимфоузла может быть выполнена до или после НАХТ.
Биопсия сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии позволяет произвести рестадирование с понижением стадии по аксиллярным лимфоузлам и уменьшить частоту показаний для аксиллярной лимфодиссекции. Кроме того, в отличие от биопсии сигнального лимфоузла до неоадъювантной химиотерапии, полученная информация может быть использована для более точного прогноза.

Показания к дополнительной лимфодиссекции в случае выявления микро- или макрометастазов при биопсии сигнального лимфоузла в настоящее время остаются спорными. В случае выявления макро- или микрометастазов при биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией, вероятно, показания к дополнительной лимфодиссекции после проведения химиотерапии будут весьма ограниченными, особенно если после неоадъювантной химиотерапии будет выявлен полный патоморфологический ответ.

В свете данных крупных клинических исследований, разработаны принципы обследования аксиллярной области, которые утверждают, что аксиллярная лимфодиссекция больше не может быть рутиной практикой для пациентов с опухолями Т1-2, с не более чем двумя пораженными лимфоузлами без экстракапсулярного распространения, которые были пролечены с применением органосохраняющей операции, полным облучением молочной железы и адъювантной системной химиотерапии, вместо этого рекомендовано рутиное использование ИГХ сигнальных лимфоузлов. Позже эти рекомендации были дополнены указаниями для биопсии сигнальных лимфоузлов на ранних стадиях рака молочной железы, в которых говорится, что биопсия может быть использована вместо аксиллярной лимфодиссекции для пациенток с поражением одного или двух лимфоузлов, которым было проведено органосохраняющее оперативное лечение с последующим облучением молочной железы. Пациенткам с поражением сигнальных лимфоузлов, которым была проведена мастэктомия, должна проводиться аксиллярная лимфодиссекци.

Биопсия сигнального лимфоузла может быть предложена отдельным пациенткам с мультифокальными опухолями, протоковым раком in situ, с запланированной мастэктомией, предшествующей аксиллярной лимфодиссекцией, неоадъювантной химиотерапией.
Биопсия сигнального лимфоузла не рекомендована для распространенных или местнораспространенных инвазивных раков молочной железы, воспалительной формы рака молочной железы, протокового рака молочной железы с запланированной органосохраняющей операцией, а также при беременности.

Таким образом, появление биопсии сигнальных лимфоузлов является одним из наиболее значительных событий в области борьбы с раком молочной железы за последние десять лет. Она фактически заменила собой стадирующую аксиллярную лимфодиссекцию у клинически негативных по аксиллярным лимфоузлам пациенткам. Статус аксиллярных лимфоузлов остается одним из важнейших прогностических факторов, равно как и важность морфологической структуры опухоли в прогнозировании и формировании тактики лечения. Кроме того, не должно преуменьшаться значение лучевой терапии и системной химиотерапии в оптимизации лечения рака молочной железы. Клиницисты и морфологи должны знать о значимости метастазов в сигнальные лимфоузлы, даже одиночных опухолевых клеток, однако формирование лечебной тактики должно быть основано не только на распространенности поражения лимфоузлов, но также и на молекулярном подтипе опухоли и генетическом исследовании.

Получить бесплатную консультацию
Нажав кнопку "Получить консультацию", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X Нажав кнопку "Перезвоните мне", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X
X

Ваш запрос отпарвлен, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист

X

Мы уже получили Ваш запрос, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист