Задайте вопрос
8 (800) 775-15-10 (звонок по России бесплатно) +7 (343) 288-22-08 Заказать звонок с сайта e-mail: doctor@medicinamira.ru
EN

Лечение в специализированных клиниках за рубежом:

Германия, Израиль, Турция, Греция, Китай

Официальное представительство

в городе Екатеринбурге

ул. Антона Валека, 13, оф.402

Герминогенные опухоли

Что такое герминогенные опухоли?

Герминогенные опухоли – это группа новообразований, источником которых являются зародышевые клетки половых желез (яичников у женщин и яичек у мужчин), закладывающиеся во внутриутробном периоде. Герминогенные опухоли могут развиваться как внутри сформированных гонад (половых желез), так и быть внегонадными, то есть возникать в других местах организма при отсутствии первичного источника в гонадах. По своей гистологической структуре внегонадные герминогенные опухоли аналогичны гонадным, но отличаются нехарактерной для данных клеток локализацией.
Считается, что внегонадные герминогенные опухоли возникают из незрелых герминогенных клеток, которые в ходе развития организма по какой-то причине перемещаются в различные области тела. Одна из теорий основывается на том, что в процессе нормальной для внутриутробного развития человеческого организма миграции клеток-предшественниц герминогенного эпителия из желточного мешка (источник первичных половых клеток, расположенный в области плаценты) к гонадным складкам эмбриона происходит их эктопия в средостение, эпифиз, крестцово-копчиковый отдел или забрюшинное пространство. Согласно другой версии, внегонадные герминогенные опухоли возникают вследствие смещения слоев герминогенных клеток во время эмбриогенеза, и новообразования возникают в оставшихся незрелых клетках.
Первичные внегонадные опухоли встречаются достаточно редко - они составляют 1–5% от общего числа герминогенных опухолей. В целом, данные новообразования чаще встречаются у мужчин в возрасте от 15 до 35 лет, при этом в детском возрасте данное заболевание чаще поражает девочек, а после полового созревания заболеваемости становится выше среди мальчиков, поскольку увеличивается частота опухолей яичка.
Внегонадные опухоли чаще поражают средостение (пространство в центре полости грудной клетки, ограниченное спереди грудиной, сзади позвоночником, с боков медиальными поверхностями легких), забрюшинное пространство, крестцово-копчиковый отдел и эпифиз (железа внутренней секреции, являющаяся одни из отделов головного мозга). Значительно реже герминогенные опухоли встречаются в области влагалища, мочевого пузыря, печени и носоглотки.
Виды герминогенных опухолей:

  1. Семинома – источником являются развивающиеся герминогенные клетки.
  2. Несеминомные опухоли – развиваются из элементов, образующих окружение герминогенных клеток.
    1. Тератомы различной степени зрелости:
      • Зрелая
      • Дермоидная киста
      • Незрелая
      • Со злокачественной трансформацией
    2. Эмбриональный рак (тератобластома)
    3. Хорионкарцинома
    4. Опухоли желточного мешка

Семиномы составляют около 20% внегонадных герминогенных опухолей, а несеминомные опухоли - около 80%.

Факторы риска и причины развития герминогенных опухолей

Исходным толчком к началу опухолевого роста является задержка и нарушение процесса перемещения зародышевых клеток, что может являться следствием различных причин.

  1. Генетические нарушения, связанные с половыми хромосомами. Например, довольно часто герминогенные опухоли сопутствуют такой патологии, как синдром Кляйнфельтера – наличие лишней Х-хромосомы у мальчиков (генотип 46, ХХУ при норме 46, ХУ).
  2. Воздействие канцерогенных веществ в течение внутриутробного развития.
  3. Крипторхизм (неопущение яичка в мошонку). В брюшной полости, где при данной патологии располагается яичко, температура выше, чем должна быть в мошонке, что может спровоцировать развитие опухоли.
  4. Возраст старше 20 лет.

Симптомы герминогенных опухолей

Клиническая картина внегонадных опухолей вследствие различного их расположения весьма разнообразна и в первую очередь определяется локализацией опухолевого очага.
Опухоли средостения.
Первичные внегонадные опухоли здесь встречаются редко и составляют 2–6 % всех новообразований средостения, при этом до 13% из них являются злокачественными. В среднем оба пола поражаются с одинаковой частотой, однако злокачественные опухоли чаще встречаются у мужчин, в возрасте от 20 до 40 лет. Тератомы и тератобластомы обычно располагаются в непосредственно за грудиной, чаще с правой стороны напротив и чуть выше сердца. Тератомы растут медленно, обычно имеют овоидную форму. Тератобластомы и другие злокачественные опухоли имеют нечеткие контуры, характеризуются быстрым ростом и тенденцией к прорастанию перикарда, легких, крупных сосудов. Наиболее частыми локализациями метастазов являются легкие, плевра, бронхопульмональные и средостенные лимфатические узлы, печень, кости, надпочечники.
Наиболее частыми симптомами являются следующие:

  1. Одышка.
  2. Боли в груди.
  3. Кашель.
  4. Лихорадка.
  5. Потеря массы тела.
  6. Синдром сдавления верхней полой вены – проявляется головной болью, шумом в голове, одышкой, приступами удушья, быстрой эмоциональной утомляемостью и сонливостью, головокружением, спутанностью или эпизодами потери сознания, слуховыми галлюцинациями, шумом в ушах, снижением слуха, быстрой утомляемостью глаз, слезоточивостью, ощущением давления в области орбит, снижением остроты зрения, в тяжелых случаях – судорогами.
  7. Слабость.

Перечисленные признаки обусловлены близким расположением растущей опухоли к органам, расположенным в грудной клетке, и их сдавлением. Кроме того, можно выделить симптомы, вызванные продукцией опухолью специфических веществ и сопутствующей патологией:

  1. У мужчин с хорионкарциномой может наблюдаться атрофия яичек и гинекомастия, у женщин – нагрубание молочных желез и выделение молозива.
  2. При сочетании внегонадной герминогенной опухоли с синдромом Кляйнфельтера могут отмечаться гипогонадизм (недостаточное развитие половых желез) и деформации костей. Такое сочетание характерно для несеминомных опухолей у больных в возрасте 14–15 лет.

Забрюшинные опухоли.
Внегонадные герминогенные опухоли составляют около 10% всех первичных забрюшинных опухолей, из 7-10% являются злокачественными. Забрюшинные несеминомные опухоли чаще встречаются в подростковом возрасте у женщин, в большинстве случае они представлены зрелыми тератомами. Семиномы обычно развиваются в более позднем возрасте – от 42 до 48 лет. Забрюшинные злокачественные герминогенные опухоли метастазируют относительно редко, характерными локализациями отдаленных метастазов являются легкие и печень, значительно реже поражаются регионарные лимфатические узлы и яичники. Эти опухоли отличаются высокой частотой рецидивирования.
Забрюшинные герминогенные опухоли не имеют специфических клинических признаков, и имеющиеся жалобы связаны с поражением различных органов, нервных стволов и сосудов, вторично вовлекаемых в опухолевый процесс. Длительное время эти опухоли могут вообще не иметь никаких симптомов, поскольку рост очага происходит в забрюшинной клетчатке, органы в которой легко смещаются, вследствие чего их сдавление не происходит довольно долго. При достижении определенных размеров герминогенные опухоли забрюшинного пространства становятся доступны пальпации и могут быть обнаруженными как самим пациентом, так и врачом в момент осмотра. Забрюшинные внегонадные герминогенные опухоли малого таза в большинстве случаев определяются при ректальном или вагинальном исследованиях.
Наиболее частыми жалобами являются:

  1. Боль в животе.
  2. Пальпируемое безболезненное или слабоболезненное объемное образование, смещаемость, которого ограничена или отсутствует.
  3. Вздутие живота.
  4. Тошнота и рвота.
  5. Запоры.
  6. Дизурические явления (нарушение мочеиспускания) – встречаются редко, только при сдавлении мочевого пузыря низко расположенной опухолью.
  7. Отеки нижних конечностей и расширение подкожных вен – вследствие компрессии крупных венозных стволов.
  8. Одышка – при подъеме диафрагмы высоко расположенной опухолью.
  9. Симптомы опухолевой интоксикации: слабость, похудание, повышение температуры тела.
Пациент с рецидивной герминогенной опухолью <br> забрюшинного пространства
Пациент с рецидивной герминогенной опухолью
забрюшинного пространства

Опухоли крестцово-копчиковой области.
Герминогенные опухоли данной локализации встречаются редко, чаще у новорожденных с частотой 1 на 40 тысяч, среди которых преобладают девочки (4:1). У взрослых эти опухоли крайне редки, в подавляющем большинстве случаев представлены доброкачественными тератомами, которые обычно протекают бессимптомно. Кроме того, скудная субъективная симптоматика объясняется так же возрастом пациентов, у которых чаще выявляются данные опухоли.
Клинически герминогенные опухоли крестцово-копчиковой области могут проявляться следующими признаками:

  1. Наличие крупного мягкотканного образования в крестцово-копчиковой и околокрестцовой областях, выявляемого обычно пренатально или при рождении.
  2. Признаки сдавления прямой кишки и шейки мочевого пузыря – при большом размере.
  3. Слабость и боль в нижних конечностях – в результате сдавления периферических нервов опухолью.
  4. Кровотечение из опухолевых сосудов, некроз и присоединение инфекционных осложнений.

Внутричерепные герминогенные опухоли.
Чаще эти опухоли локализуются в области эпифиза, иногда могут поражаться зрительный перекрест, гипофиз и гипоталамус. Герминогенные опухоли составляют около 0,5% от всех внутричерепных опухолей у европейцев и около 3% у жителей Юго-Восточной Азии. Чаще поражаются мальчики в период полового созревания. Злокачественные опухоли имеют тенденцию к метастазированию, обычно в гипоталамическую область и по ликворным пространствам боковых желудочков.
Доброкачественные внутричерепные герминогенные опухоли имеют длительный бессимптомный период. Среди жалоб наиболее часто присутствуют:

  1. Головная боль, тошнота, рвота – вследствие близкого расположения опухолей эпифиза к среднему мозгу и повышения внутричерепного давления.
  2. Нарушения движения глаз, среди которых наиболее характерным являются отклонение глазного яблока вверх, отсутствие рефлекторного изменения диаметра зрачка и невозможность сведения глазных яблок кнутри.

Следует отметить, что в перечисленные локализации часто метастазируют герминогенные опухоли яичек, потому всегда необходимо исключать наличие первичной тестикулярной опухоли и в случае выявления забрюшинного новообразования.

Диагностика герминогенных опухолей

Рентгенограмма. Семинома средостения
Рентгенограмма. Семинома средостения
КТ. Герминогенная опухоль эпифиза
КТ. Герминогенная опухоль эпифиза
  1. Оценка анамнеза и сопутствующей патологии.
  2. Общий осмотр.
  3. Генетическое исследование. Герминогенные опухоли обладают характерным генетическим маркером вне зависимости от их происхождения – пристутствием изохромосомы 12p [i(12p)], которая возникает в результате потери длинного плеча и удвоения короткого плеча хромосомы 12. Данный генетический маркер определяется у 95% больных.
  4. Рентгенография органов грудной клетки – является обязательным методом исследования, поскольку позволяет установить диагноз в случае первичного поражения средостения и метастазов в легких.
  5. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества. Проводится для определения положения мочевого пузыря, мочеточников и прямой кишки по отношению к опухоли.
  6. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Используется для выявления первичного очага герминогенной опухоли как гонадной, так и внегонадной локализации, а также для контроля эффективности проводимого лечения.
  7. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией). С помощью данных методик, позволяющих послойно рассмотреть структуры организма, есть возможность хорошо визуализировать опухоль, а также определить распространение процесса на близлежащие органы и ткани, выявить поражение костных структур. КТ является наиболее чувствительным методом для определения метастатического поражения легочной ткани, а также для выявления микрометастазов (метастазов с размерами менее 2мм). КТ и МРТ головного мозга необходимы для выявления герминогенных опухолей эпифиза.
  8. Анализы крови и мочи для оценки функционального состояния внутренних органов, в частности, печени, почек системы гемостаза.
  9. Биопсия. Морфологическая верификация наличия опухоли из герминогенных клеток является решающим компонентом в постановке диагноза. Из области средостения забор материала производится посредством видеоторакоскопии. При опухолях забрюшинного пространства и крестцово-копчиковой области производится пункция опухолевого очага под контролем УЗИ, КТ или МРТ. При внутричерепных герминогенных опухолях производится стереотаксическая биопсия – при этом забор образца ткани производится через небольшой разрез на коже головы и просверленное отверстие в черепе под контролем КТ или МРТ для уточнения локализации опухоли.
  10. Выявление в крови маркеров герминогенной опухоли – альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), в некоторых случая также определяется лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Семиномы редко продуцируют маркеры (не более 15% больных имеют незначительно повышенный уровень ХГЧ). Однако среди больных с несеминомными герминогенными опухолями около 80% имеют значительно повышенный АФП и/или ХГЧ, и выявление повышенного уровня АФП у пациента с семиномой всегда свидетельствует о присутствии в опухоли несеминомных компонентов. При внутричерепной локализации герминогенной опухоли возможно проведение определения уровня тех же маркеров в спинномозговой жидкости при этом повышенный (>2,5%) уровень ХГЧ в ликворе по сравнению с сывороткой крови с большой долей вероятности свидетельствует о поражении головного мозга. Кроме того, уровень этих веществ позволяет оценить эффективность проведенного лечения. Для этого содержание в крови АФП и ХГЧ определяется как до операции и химиотерапии, так и после. В случае оперативного радикального удаления опухоли или ее уменьшения после химиотерапии уровень маркеров падает, причем наполовину через 24–36 ч для ХГЧ и через 4–7 дней для АФП. Недостаточно быстрое снижение уровня опухолевых маркеров может свидетельствовать о рефрактерности опухоли к проводимой терапии. Следует помнить, что при семиноме не может быть повышенного уровня АФП. В последнем случае, несмотря на гистологическое заключение, лечение должно осуществляться как при несеминомных опухолях. Высокий (свыше 200 мМЕ / мл) уровень ХГЧ также позволяет заподозрить наличие несеминомного компонента, и данные опухоли также лучше лечить по принципам несеминомных.
  11. Радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета. Выполняется по клиническим показаниям.

Классификация герминогенных опухолей

Существует международная классификация прогностических групп, которая разработана Международной объединенной группой по герминогенным опухолям:
Группа хорошего прогноза
56% пациентов, 5‑летняя общая выживаемость составляет 92%.
Несеминома:

  1. Локализация первичной опухоли в яичке или забрюшинно и
  2. Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов и
  3. АФП<1000 нг/мл, ХГ<5000 мМЕ мл и ЛДГ<1,5xВГН

Семинома:

  1. Любая локализация первичной опухоли и
  2. Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов и
  3. Нормальный АФП, любые ХГ и ЛДГ

Группа промежуточного прогноза
28% пациентов, 5‑летняя общая выживаемость - 80%.
Несеминома:

  1. Локализация первичной опухоли в яичке или забрюшинно и
  2. Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов и
  3. АФП 1000‑10000 нг/мл и/или ХГ 5000‑50000 мМЕ/мл и/или ЛДГ 1,5‑10хВГН

Семинома:

  1. Любая локализация первичной опухоли и
  2. Наличие нелегочных висцеральных метастазов

Группа плохого прогноза
16% пациентов, 5‑летняя общая выживаемость - 48%
Несеминома:

  1. Локализация первичной опухоли в средостении и/или
  2. Наличие нелегочных висцеральных метастазов и/или
  3. АФП>10000 нг/мл и/или ХГ>50000 мМЕ/мл и/или ЛДГ>10хВГН

Семинома:
Варианта плохого прогноза для семиномы не предусмотрено

Внегонадные несеминомные герминогенные опухоли средостения (за исключением зрелой тератомы) в соответствие с классификацией IGCCCG относятся к плохому прогнозу независимо от уровня опухолевых маркеров, наличия или отсутствия отдаленных метастазов.

Лечение герминогенных опухолей

Лечение герминогенных опухолей может проводиться разными методами. Выбор метода лечения в зависит от следующих параметров:

  1. Морфологическое строение опухоли.
  2. Распространенность опухолевого процесса.
  3. Локализация опухоли.

Лечение герминогенных опухолей включает следующие методы:

  1. Хирургический.
  2. Химиотерапия.
  3. Лучевая терапия.
  4. Высокодозная терапия с трансплантацией стволовых клеток.

Хирургический метод
Показанием к хирургическому методу лечения являются зрелые (доброкачественные) тератомы при нормальных уровня опухолевых маркеров, а также наличие остаточной несеминомной опухоли средостения или ее метастазов на фоне нормализации или значительном снижении уровня опухолевых маркеров после проведения лекарственной терапии. Тератомы, расположенные в крестцово-копчиковой области, удаляются сразу же после рождения, поскольку существует высокая вероятность их злокачественной трансформации. Агрессивное хирургическое лечение является методом выбора и при наличии внутричерепной несеминомной опухоли.
Опухоли обычно приходится удалять фрагментами, особенно при больших размерах образования, а при локализации процесса в средостении операции зачастую связаны с определенными техническими трудностями из-за наличия соединительнотканных сращений (спаек) опухоли с перикардом, трахеей, пищеводом и крупными сосудами. В ходе операции производится оценка состояния близлежащих лимфатических узлов с возможным проведением интраоперационной биопсии, при наличии метастазов лимфоузлы так же удаляются.
Прогноз при зрелой тератоме после радикального удаления благоприятный, однако, при нерадикальных вмешательствах возможны местные рецидивы.

Резистентность внутричерепных несеминомных опухолей к лучевой терапии выводит на первое место химиотерапию и агрессивную хирургию, позволяющих излечить свыше половины больных.

Химиотерапия
Химиотерапия предполагает использование лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток, а также для угнетения их способности к делению. Этот метод является одним из ведущих в лечении герминогенных опухолей, поскольку они относятся к той небольшой группе новообразований, которые можно вылечить изолированной лекарственной терапией.
При тератобластомах лечение необходимо начинать с комбинированных режимов химиотерапии. Семиномы средостения и герминогенные внутричерепные опухоли чувствительны к химиолучевой терапии, поэтому их лечение так же начинают с полихимиотерапии. Несеминомные герминогенные опухоли средостения относят к числу высокоагрессивных опухолей с плохим прогнозом; для их лечения назначается несколько курсов химиотерапии с последующим динамическим наблюдением при достижении полного эффекта и нормализации маркеров.

Лучевая терапия
Данный метод лечения предполагает использование высоких доз лучевой энергии для уничтожения раковых клеток.
Лучевая терапия назначается для лечения семиномы средостения при неэффективности проведенной ранее химиотерапии, а также на втором этапе лечения внутричерепных герминогенных опухолей.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток
Высокая агрессивность и неудовлетворительные результаты проводимого лечения несеминомных опухолей средостения явились инициирующим фактором начала изучения эффективности проведения высокодозной химиотерапии с последующей пересадкой стволовых клеток и костного мозга. В настоящее время ведутся рандомизированные исследования, посвященные данному вопросу.

Последующее наблюдение
Во время лечения герминогенных опухолей некоторые исследования, проводимые в целях диагностики, могут быть повторены для уточнения стадии заболевания, контроля динамики процесса и решения вопроса о продолжении, остановке или смене выбранной тактики лечения. После окончания лечения с определенной периодичностью также производится повторение некоторых диагностических исследований для оценки изменения состояния пациента или выявления рецидива заболевания. Основными исследованиями являются общий осмотр, определение уровня опухолевых маркеров, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей, рентгенография органов грудной клетки, КТ, ПЭТ КТ.

Специфическая профилактика и скрининг

Специфическая профилактика и скрининг внегонадных герминогенных опухолей на данный момент не разработаны, поскольку эти новообразования не отличаются высокой частотой встречаемости.

Получить бесплатную консультацию
Нажав кнопку "Получить консультацию", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X Нажав кнопку "Перезвоните мне", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X
X

Ваш запрос отпарвлен, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист

X

Мы уже получили Ваш запрос, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист