Задайте вопрос
8 (800) 775-15-10 (звонок по России бесплатно) +7 (343) 288-22-08 Заказать звонок с сайта e-mail: doctor@medicinamira.ru
EN

Лечение в специализированных клиниках за рубежом:

Германия, Израиль, Турция, Греция, Китай

Официальное представительство

в городе Екатеринбурге

ул. Антона Валека, 13, оф.402

Обследование кишечника с помощью двойной баллонной энтероскопии

Обследование кишечника с помощью двойной баллонной энтероскопии: показания, диагностическая ценность, осложнения.

Fatih Saygili, Saba Mukaddes Saygili, erkin Oztas
World J Gastrointest Endosc. 2015; 7 (3): 247-252.


Двухбаллонная энтероскопия (DBE) - это расширенная эндоскопическая процедура, позволяющая исследовать всю тонкую кишку с антероградным или ретроградным продвижением. Эта процедура является как диагностической, так и интервенционной при различных кишечных заболеваний, таких как: сосудистые нарушения, опухоли, полипы, воспалительные заболевания кишечника. По мировым данным процедура часто проводится для диагностики кровотечения и воздействия на источники кровотечения в тонкой кишке. Уровень осложнений, по-видимому, превышает таковой при стандартных эндоскопических процедурах, однако приобретаемый опыт способствует снижению количества осложнений и улучшает переносимость процедуры. Обзор посвящен методике, показаниям, диагностическому значению и осложнениям двухбаллонной энтероскопии в соответствии с литературой.

Двухбаллонная энтероскопия (DBE- Double Balloon Enteroscopy) представляет собой новый метод диагностики, представляющий большой интерес, поскольку клиницист получает возможность исследовать всю тонкую кишку без какого-либо хирургического вмешательства. Диагностическая и терапевтическая ценность процедуры заключается в обследовании, и ряде случаев лечении, пациентов с подозрением на заболевание или с уже подтвержденным заболеванием тонкой кишки. В этом обзоре обобщены показания, значимость и осложнения процедуры в соответствии с накопленными общемировыми данными с 2001 года.

Введение

Развивающаяся в медицине оптоволоконная технология позволяет изучать внутренние органы через естественные или искусственные отверстия. Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) играют важную роль в обследовании пациентов, предъявляющих гастроэнтерологические жалобы. Однако до 1980-х годов, исходя из возможностей медицинской техники, с помощью эндоскопии проводилось обследование только проксимальных и дистальных отделов ЖКТ. К счастью, большинство заболеваний ЖКТ связаны преимущественно с верхними или нижними отделами ЖКТ, что позволяет ставить диагноз с помощью широко используемых видеогастро- и колоноскопии.

Первоначальная методика эндоскопии малого кишечника – push-энтероскопия, требовала усовершенствования в связи с ограничением по протяженности исследования тонкой кишки. Современные методики однобаллонная и двухбаллонная энтероскопии позволяют провести полное обследование и получить лучшую визуализацию. Комбинируя методики гастроскопии, колоноскопии, энтероскопии специалисты получили возможность обследовать ЖКТ на всем протяжении. Новые типы эндоскопических процедур повышают эффективность диагностики, способствуют развитию методик малоинвазивного лечения заболеваний тонкой кишки, снижая потребность в хирургических вмешательствах.

Техническая информация

Система DBE состоит из видеоэндоскопа высокого разрешения с рабочей длиной 200 см и внешней трубки из полиуретана. Латексные шарики крепятся на конце эндоскопа с внешней трубкой и могут быть заполнены воздухом или сдуты с помощью насоса. Принцип метода DBE основан на продвижении эндоскопа путем чередования толкающих и подтягивающий маневров, сочетающихся с поочередным надуванием и сдуванием баллонов с целью поэтапного «насаживания» сегментов тонкой кишки на внешнюю трубку эндоскопа. DBE может выполняться через рот или анальный канал в зависимости от клинической задачи.

Рис. №1 Эндоскопическая система с баллонами, закрепленными на концах эндоскопа и наружной трубки.

Подготовка к энтероскопии

Для подготовки к процедуре достаточно исключить прием пищи в течение 12ч., а прием светлых напитков - не позднее, чем за 4 часа до исследования. Однако для ретроградного обследования потребуется подготовка как для колоноскопии с ограничениями по питанию и приемом слабительных препаратов.

Во время проведения процедуры желательна седация пациента, так процедура может протекать длительно, и дискомфорт, испытываемый пациентом, может привести к остановке процедуры. Возможно применение различных вариантов обезболивания. Часто проводится стандартная седация пропофолом. Глубокая контролируемая седация с пропофолом, мидазоламом и / или фентанилом может быть предпочтительна для перорального обследования с ожидаемой большой продолжительностью процедуры.

Полная энтероскопия может быть выполнена только примерно у 20% - 70% пациентов. Комбинируя оба способа введения (оральный и анальный), маркируя достигнутые зоны, путем прокрашивания или клипирования слизистой удается существенно повысить уровень полных энтероскопий. В соответствии с литературными данными введение эндоскопа дистальнее связки Трейца на 230см и на 135 см проксимальнее илеоцекального клапана считается средней протяженностью исследования.

Показания к двухбаллонной энтерескопии

Показанием к проведению DBE является подозрение на патологический процесс в тонкой кишке. Учитывая то, что DBE является технически сложной процедурой, обследование пациента начинается с выполнения других менее инвазивных диагностических процедур. Показания, диагностические и лечебные манипуляции при DBE приведены в таблице 1.

Показания Терапевтические вмешательства
Кровотечение из тонкой кишки Кровотечение из тонкой кишки Эндоскопическая гемостатическая терапия
Инъекционная склеротерапия
Аргоно- плазменная коагуляция
Эндоскопическое клипирование
Патологические находки при других исследованиях Дообследование и лечебные манипуляции
Полипы тонкой кишки Эндоскопическая полипэктомия
Болезнь Крона Биопсия
Стеноз кишки Баллонная дилятация
Инородные тела Удаление инородного тела
Опухоли Биопсия
Установка саморасширяющихся стентов при стенозах
Эндоскопическая ретроградная холангиография при измененной анатомии после хирургических вмешательств Диагностика
Удаление камней
Дилятация
Стентирование
Неполная колоноскопия из-за технических трудностей Полная колоноскопия

Кровотечение из средних отделов ЖКТ

Почти в половине случаев показанием для DBE является подозрение на кровотечение или наличие признаков кровотечения из тонкой кишки с предполагаемым источником между фатеровым сосочком и илеоцекальным клапаном. Если источник кровотечения не локализован, то наличие мелены может служить показанием для проведения перорального исследования. Проведение ретроградного исследования рекомендуется, когда при наличии крови в кале источник кровотечения не выявляется с помощью стандартной колоноскопии.

Преимущественно капсульная эндоскопия (VCE) является методикой выбора при эпизодах кишечного кровотечения из тонкой кишки и проводится с целью локализации участка кровотечения и определения дальнейшей тактики. Двухбаллонная эндоскопия выполняется как окончательная процедура. Проведение DBE позволяет устанавливать источник кровотечения в 90% случаев, что сопоставимо с эффективностью капсульной эндоскопии, и значительно превышает эффективность push-энтероскопии (12-80%), за счет того, что позволяет осматривать тонкую кишку на большем протяжении (рис. 2).

Рисунок №2 Алгоритм диагностического поиска при кишечном кровотечении

По сравнению с капсульной эндоскопией двухбаллонная энтероскопия дает преимущества в виде возможности проведения лечебных манипуляций и биопсии. Независимо от того, был ли источник кровотечения локализован с помощью других методик (сцинтиграфия, ангиография) или кровотечение было обнаружено первично, эндоскопист может сразу выполнять гемостатические процедуры.

При патологиях, вызывающих кровотечения таких, как ангиодисплазия, полипы, опухоли тонкой кишки, инородные тела и диагностированных первично с помощью капсульной эндоскопии, вторым этапом проводится биопсия или лечебные манипуляции по показаниям с помощью DBE. При наличии выраженного продолжающегося кровотечения баллонная энтероскопия может выполняться первично (рис. 3).

Рис. №3 A: Ангиоэктазия в тощей кишке; B: Слизистая после аргонно-плазменной коагуляции.

Патологические находки при других исследованиях

В ряде случаев патологические изменения тонкой кишки, выявленные с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансная томографии (МРТ), капсульной эндоскопии требуют уточнения. В этих случаях DBE позволяет верифицировать диагноз, выполнить биопсию, по показаниям провести ту или иную лечебную процедуру. Более того, у пациентов с подозрениями на стриктуру кишки после КТ или МРТ желательно сразу выполнять DBE, а не капсульную энтероскопию для избегания неблагоприятных последствий (застревания капсулы и др.).

Полипозные синдромы

При полипозах кишки, обусловленных наследственными синдромами (диффузный семейный полипоз, синдром Пейтца-Йегерса и др.), DBE проводится для регулярного скрининга и лечения при необходимости (например, для полипэктомии, при кровотечении или частичной обструкции). Полипы тонкой кишки размером более 15 мм склонны к формированию инвагината кишки, поэтому такие полипы рекомендуется удалять. Капсульная эндоскопия также может использоваться для скрининга или динамического наблюдения. При этом DBE незаменима для выполнения полипэктомии, являясь альтернативой хирургическому вмешательству.

Пациентов с развившейся кишечной непроходимостью оперируют. После подобных операций в брюшной полости часто развивается спаечный процесс. В таких условиях динамическое наблюдение с помощью капсулы не рекомендуется в результате опасности развития ятрогенной обструкции кишки в результате застревания капсулы. В этих случаях DBE становится основной методикой обследования.
Другими уникальными преимуществами DBE по сравнению с другими методиками являются возможность проведения полипэктомии и механической дилатации стриктур кишечника (рис. 4 и 5).

Рис. №4 Полип при синдроме Пейтца –Йегерса.

 

Рис. №5 Выполнение полипэктомии с помощью энтероскопа.

Болезнь Крона

DBE не является первичной методикой обследования при подозрении на болезнь Крона (БК), но подозрение на вовлечение тонкой кишки или данные за наличие стриктуры тонкой кишки является показанием для проведения баллонной энтероскопии на первом этапе. Помимо этого, только с помощью эндоскопической энтероскопии можно произвести биопсию тканей, а также выполнить расширение стриктур тонкой кишки. Необходимо четко дифференцировать характер стриктур. При наличии стриктуры воспалительного характера пациенту проводят медикаментозное лечение. В случае развития фиброзной стриктуры пациентам выполняют либо эндоскопическую дилятацию либо хирургическое удаление сегмента кишки.

Эндоскопическая дилатация является методикой выбора лечения непротяженных стриктур (меньше 3-4 см). Повторное развитие стриктур и необходимость повторной дилатации или хирургического вмешательства по данным литературы находится в широких пределах, что требует проведения дальнейших уточняющих исследований (рис. 6).

Рис. №6 Стриктура подвздошной кишки

Удаление инородных тел

Связка Трейца влияет на проходимость тонкой кишки, формируя анатомическое сужение и изгиб кишки. Тем не менее, инородные тела, попадая в желудок, могут преодолевать этот участок, продвигаясь в дистальном направлении. Инородные тела, попадающие в тонкую кишку могут быть извлечены с помощью DBE. Особенно часто необходимость извлечения возникает когда, инородные тела достигают измененных, суженных каким-либо патологическим процессом участков кишки, в результате опухоли, наличия крупных полипов, воспалительного процесса. В таких случаях в качестве инородных тел могут выступать и капсулы для видеоэнтероскопии.

Малые опухоли кишечника

Наличие гипертрофированных лимфоидные фолликулы, экзофитных образований в тонкой кишке являются показанием для проведения эндоскопической энтероскопии. Выполнение биопсии для подтверждения диагноза, выполнения прокрашивания стенки имеют ключевое значение для проведения дальнейшего хирургического лечения при необходимости (рис. 7).

Рис. №7 Изъязвленная опухоль тонкой кишки

Вмешательства на желчных протоках после перенесенных операций

Использование DBE дает клиницистам возможность выполнять эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию у пациентов после операций на органах верхнего этажа брюшной полости, например, после резекций желудка по Бильрот II, после операций с формированием анастомозов по Ру. При этом методика может использоваться как диагностическая, так и лечебная манипуляция (удаление камней, дилятация протоков, стентирование протоков). С помощью DBE также может проводится исследование панкреатобилиарной протоковой системы у пациентов после бариатрических операций (гастрошунтирование).

Осложнения

Характер возможных осложнений определяется особенностями проведения исследованию у конкретного пациента. DBE без дополнительных манипуляций редко приводит к развитию осложнений. К побочным действиям исследования можно отнести появление проходящих болей в животе после исследование в результате раздувания кишки в момент проведения процедуры. Острый панкреатит после исследования через рот является наиболее распространенным осложнением и возникает 0,3% -0,4 случаев. В качестве причины развития острого панкреатита рассматривается отек сосочка ДПК в результате механического воздействия. При манипуляциях процент осложнений повышается до 10% (перфорация или кровотечение после полипэктомии или резекции слизистой оболочки). Заведомо больший риск осложнений характерен для пациентов после перенесенных хирургических вмешательств на органах ЖКТ. Длительная седация пациента повышает риск развития угнетения дыхания и аспирации желудочного содержимого до 1%. Ключем к снижению количества осложнений являются опыт эндоскописта, сокращение времени процедуры, раздувание баллонов дистальнее связки Трейца.

Противопоказания DBE

Противопоказания для DBE совпадают с противопоказаниями для стандартных эндоскопических процедур органов верхнего или нижнего этажа брюшной полости: тяжелое общее состояние, острый период инфаркта миокарда, фульминантный колит, перфорация кишки и перитонит. Спаечный процесс брюшной полости добавляет технических сложностей выполнения процедуры и может ограничивать глубину исследования, но не является абсолютным противопоказанием.

Альтернативные методы исследования тонкой кишки

Капсульная эндоскопия является альтернативой или первоначальной процедурой для обследования тонкой кишки при подозрении на кровотечение. Главным недостатком капсульной эндоскопии является невозможность выполнения каких-либо манипуляций. Три метаанализа сравнивающие оба исследования подтвердили равные диагностические возможности в случаях обследования пациентов с неясными кровотечением ЖКТ. Преимуществом капсульной эндоскопии является неинвазивность процедуры и возможность выполнения полной энтероскопии, отсутствие дополнительных рисков анестезии, поскольку процедура не требует анестезии. В большинстве клинических рекомендациях капсульную эндоскопию рассматривают как первый этап диагностики, а баллонная эндоскопия применяется для взятия биопсии и других манипуляций. Такая комбинация способствует уменьшению времени проведения BDE и повышает уровень успешности процедуры.
Однобаллонная энтероскопия (SBE) - еще одна альтернативная методика с аналогичными показаниями к проведению. Недостаточное количество клинических исследований не позволяет достоверно судить об отличиях в результатах SBE и DBE. Однако DBE, исходя из имеющихся данных, более эффективна при проведении полной энтероскопии.
Интраоперационная энтероскопия (IOE) выполняется по специальным показаниями и является несравнимо более инвазивной процедурой.

Выводы

DBE впервые был представлен Yamamoto et al. в 2001 году. Развивающиеся технологии и повышающийся опыт врачей сделали эту сложную процедуру весьма эффективной и достаточно безопасной. Появилась возможность исследовать тонкую кишку антероградно и ретроградно. DBE уменьшило потребность в хирургических вмешательствах, благодаря возможности выполнения ряда манипуляций эндоскопически. Использование инсуффляции углекислого газа вместо атмосферного воздуха увеличивает глубину исследования и переносимость процедуры пациентом. Повышение опыта эндоскописта с одной стороны повышает частоту успешности процедуры, с другой, способствует снижению числа осложнений. DBE рекомендуется проводить в специализированных центрах при участии опытных специалистов.

Получить бесплатную консультацию
Нажав кнопку "Получить консультацию", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X Нажав кнопку "Перезвоните мне", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X
X

Ваш запрос отпарвлен, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист

X

Мы уже получили Ваш запрос, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист