Задайте вопрос
8 (800) 775-15-10 (звонок по России бесплатно) +7 (343) 288-22-08 Заказать звонок с сайта e-mail: doctor@medicinamira.ru
EN

Лечение в специализированных клиниках за рубежом:

Германия, Израиль, Турция, Греция, Китай

Официальное представительство

в городе Екатеринбурге

ул. Антона Валека, 13, оф.402

Лечение рака печени

Строение и функции печени

Печень – это крупный паренхиматозный орган, располагающийся в брюшной полости. Она находится под правой реберной дугой справа.
Печень является железой экзокринной (внешней) секреции и выполняет следующие важные функции в организме:

  1. Детоксикация. В печени осуществляется обезвреживание токсинов, всасывающихся в кровь из кишечника. Обезвреживание происходит посредством различных химических реакцией с трансформацией ядовитых веществ в другие, менее опасные или даже безвредные для организма, которые впоследствии выводятся в составе желчи или мочи.
  2. Продукция желчи. Желчь имеет желтовато-коричневый или зеленоватый цвет, состоящая из воды, желчных кислот и в значительно меньшей степени – продуктов трансформации различных ненужных организму веществ. Желчь вырабатывается клетками печени, затем накапливается в желчном пузыре и по мере необходимости выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты в составе желчи играют важную роль в пищеварении, поскольку осуществляют эмульгирование жиров для облегчения их последующей обработки ферментами, стимулируют выработку специфических гормонов в кишечнике и активизируют моторику тонкой кишки.
  3. Участие в белковом обмене. В печени перерабатываются поступающие с кровью аминокислоты и происходит синтез значительной части белков крови, в том числе факторов свертывания и фибринолиза.
  4. Участие в липидном обмене. В печени образуются фосфолипиды, являющиеся основным структурным компонентом клеточных мембран, триглицериды, представляющие собой один из основных источников энергии для организма, и холестерин, придающий жесткость мембранам клеток и служащий основой для синтеза стероидных гормонов, желчных кислот и витаминов группы D. Кроме того, в печени образуются липопротеины низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), необходимые для транспортировки холестерина и триглицеридов по организму, но именно в силу нагруженности холестерином являющиеся причиной развития атеросклероза, а также липопротеины высокой плотности (ЛПВП), которые снижают риск развития атеросклероза, поскольку переводят холестерин в эфир холестерина, который проникает внутрь ЛПВП и теряет способность откладываться на стенках кровеносных сосудов.
  5. Участие в углеводном обмене. В клетках печени осуществляется, как гликогенез, то есть синтез гликогена из глюкозы, что сопровождается снижением уровня глюкозы в крови и запасанием ее в клетках печени и мышц в виде гранул, так и гликогенолиз, то есть обратный процесс, сопровождающийся повышением в крови концентрации глюкозы, являющейся основным источником энергии в первую очередь для клеток нервной системы.
  6. Депо крови. За счет хорошо развитой внутрипеченочной капиллярной сети и механизма превышения притока крови к органу над оттоком в печени может накапливаться значительное количество крови, которая в случае повышения потребности организма в кислороде (например, при физических нагрузках) или при снижении концентрации гемоглобина в циркулирующей крови (например, при кровопотере) выбрасывается в периферическое кровеносное русло посредством резкого сокращения приносящих сосудов.
  7. Инактивация некоторых гормонов и биогенных аминов.

Кровь поступает к печени по двум путям: собственной печеночной артерии и воротной вене.
Собственная печеночная артерия, берущая начало из ветвей брюшной аорты, поставляет к печени богатую кислородом кровь. Воротная вена собирает венозную кровь от некоторых органов брюшной полости (желудка, поджелудочной железы, селезенки, кишечника).
После прохождения через капиллярное русло кровь собирается в систему печеночных вен, а затем попадает в нижнюю полую вену, которая несет венозную кровь к сердцу.

Анатомия печени

Анатомия печени

В печени выделяют правую (самую крупную) и левую доли, вторичные доли: квадратную и хвостатую доли; две поверхности – верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную); и край печени (нижний край) который спереди разделяет верхнюю и нижнюю поверхности.
На нижней поверхности располагаются три борозды, которые и разделяют ее на доли. Две борозды (левая и правая) проходят в сагиттальном направлении (спереди назад), третья, поперечная, соединяет их практически посередине. Левая борозда отделяет левую долю печени от всех остальных; в ней располагаются связки, образовавшиеся после облитерации сосудов функционировавших в эмбриональном периоде развития организма.
Правая борозда отграничивает правую долю; в передней ее половине залегает желчный пузырь, в задней – нижняя полая вена. Поперечная борозда представляет собой ворота печени, через которые в печень входят собственная печеночная артерия и воротная вена и выходит общий печеночный проток. В воротах печени и артерия и вена делятся на соответствующие ветви – правую и левую.

Нижняя поверхность печени

Нижняя поверхность печени

Снаружи печень покрыта фиброзной оболочкой, или капсулой, представленной соединительной тканью. Вместе с сосудами в воротах печени она входит внутрь паренхимы в виде околососудистой фиброзной капсулы и по ходу разветвлений этих же сосудов достигает фиброзной капсулы печени изнутри – таким образом формируется соединительнотканный каркас, в ячейках которого располагаются печеночные дольки, являющиеся структурно-функциональными единицами печени.
Печеночная долька представляет собой скопление печеночных клеток (гепатоцитов), которые образуют радиально расположенные печеночные балки. Центром дольки является центральная вена, а окружают дольку междольковые артерии и вены, от которых берут начало междольковые капилляры. От междольковых капилляров ответвляются синусоидные сосуды, которые проходят между печеночными балками к центральной вене дольки. В синусоидных сосудах смешивает артериальная (из собственной печеночной артерии) и венозная (из воротной вены) кровь, и эти сосуды впадают в центральную вену.
Центральные вены собираются в поддольковые, или собирательные вены, которые затем формируют печеночные вены, впоследствии впадающие в нижнюю полую вену. Между гепатоцитами располагаются желчные канальцы, в которые из крови синусоидных сосудов через гепатоциты фильтруются различные вещества и в которых происходит начальное формирование желчи. Ток жидкости в желчных канальцах, в отличие от синусоидных сосудов, происходит от центра дольки к периферии. Желчные канальцы объединяются в желчные проточки, которые в свою очередь вне долек сливаются в междольковые желчные протоки, затем в сегментарные протоки и в конце концов образуют общий печеночный проток, по которому выделяется желчь.

Долька печени

Долька печени

Что такое рак печени?

Рак печени – это злокачественная опухоль, развивающаяся из ткани печени. При этом нарушение функции печени связано, как с сокращением объема нормальной паренхимы печени, так и со сдавлением желчных протоков.
Опухолевые клетки могут распространяться контактным путем по брюшине, по лимфатическим сосудам, поражая лимофоузлы (лимофогенное метастазирование), по кровеносным сосудам (гематогенное метастазирование). Чаще отдаленные метастазы рака печени возникают в самой печени (внутриорганное метастазирование), легких, почках, поджелудочной железе и костях.
Рак печени в зависимости от гистологического строения опухоли подразделяется на:

  1. Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный, ГЦР) – рак из клеток паренхимы печени.
  2. Холангиоцеллюлярный – рак желчных протоков.
  3. Холангио-гепатохолангиоцеллюлярный – смешанный.
  4. Недифференцированный рак.

Формы первичного рака печени:

  1. Диффузная форма:
    1. простая форма
    2. форма с сателлитом
  2. Узловая форма. В паренхиме находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени.

Основная часть всех случаев гепатоцеллюлярного рака (80%) наблюдается среди населения развивающихся стран Западной и Центральной Африки, Юго-Восточной Азии, где доля рака печени в структуре смертности от злокачественных опухолей составляет более 25%. В России ежегодно регистрируется более 7 тыс. случаев первичного рака печени.
Заболеваемость печеночноклеточным раком и смертность от него растет в большинстве стран мира, в т.ч. и в развитых странах.
Гепатоцеллюлярный рак занимает первое место среди злокачественных новообразований печени – около 85-90% первичного рака. Примерно 5–10% первичного рака печени приходится на долю холангиоцеллюлярного рака, а оставшаяся часть – на более редкие новообразования.
Мужчины заболевают раком печени в 4 раза чаще, чем женщины. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако чаще развивается после 40 лет.
Прогноз неблагоприятен: 5-летняя выживаемость при раке печени не превышает 5-10%.

Факторы риска и причины развития рака печени

  1. Хронический вирусный гепатит. Инфицирование вирусами гепатита В или С является одной из главных причин развития рака печени. Рак печени может развиться спустя много лет диагностирования хронического вирусного гепатита. Риск возникновения рака печени также высок при латентном течении инфекции и носительстве возбудителей гепатита – то есть при таком состоянии, когда клинических признаков воспаления нет, однако в крови присутствуют маркеры, свидетельствующие о наличии вируса в организме.
  2. Злоупотребление алкоголем. Алкоголь является гепатотоксичным ядом, который повреждает клетки печени, что является субстратом для возникновения различных патологических состояний, в совокупности объединяемых термином «алкогольная болезнь печени», а также рака печени. Риск его развития прямо коррелирует с количеством употребляемого алкоголя в сутки. Риск развития рака печени становится еще более высоким при сочетании чрезмерного употребления алкоголя с вирусным гепатитом.
  3. Цирроз печени. Цирроз – это поражение паренхиматозного органа, при котором происходит замещение рабочей паренхимы соединительной тканью, в результате чего полностью изменяется структура и, соответственно, теряется функция органа. Цирроз печени может развиться в исходе хронического вирусного гепатита, алкогольной болезни печени, наследственных метаболических нарушений (например, при болезни Вильсона-Коновалова, при которой происходит избыточное накопление меди в гепатоцитах), а также вследствие длительного применения некоторых лекарств, обладающих выраженной гепатотоксичностью, и при паразитарных инвазиях.
  4. Воздействие афлатоксина В1. Афлатоксин – это ядовитое вещество, продуцируемое некоторыми видами плесневых грибов. Он может быть обнаружен на различных видах орехов и злаков, чаще на арахисе и кукурузе.
  5. Курение. Риск возникновения рака печени еще больше увеличивается при сочетании курения и злоупотребления алкоголем.
  6. Ожирение и сахарных диабет.
  7. Длительный прием пероральных контрацептивов содержащих эстрогены, и анаболических стероидов повышает риск развития ГЦР.
  8. Паразитарные инвазии связаны с повышенным риском возникновения холангиоцеллюлярного рака.

Симптомы рака печени

Рак печени на ранних стадиях часто не сопровождается явными клиническими проявлениями, что является причиной несвоевременного выявления данной патологии. По мере увеличения массы опухоли и уменьшения объема нормально функционирующей паренхимы печени появляются следующие жалобы:

  1. Боль и чувство тяжести в области печени
  2. Определяемое объемное образование в верхней части живота
  3. Увеличение объема живота
  4. Потеря аппетита и снижении массы тела
  5. Признаки общей астенизации: слабость, повышенная утомляемость, плохое самочувствие
  6. Тошнота и рвота
  7. Потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, пожелтение кожи и склер – совокупность данных проявлений носит название желтухи и связана с нарушением циркуляции желчи во внутрипеченочных желчных протоках
  8. Длительная лихорадка без очевидной причины, не поддающаяся терапии
  9. Частые носовые кровотечения и сосудистые «звездочки» на коже, связанные с нарушением образования факторов свертывания в печени
  10. Признаки портальной гипертензии – расширение подкожных вен передней брюшной стенки, увеличение селезенки, скопление жидкости в брюшной полости (асцит), желудочно-кишечные кровотечения. Все эти проявления связаны с тем, что вследствие поражения паренхимы печени повышается давление в воротной вене, что приводит к ее расширению.

Схожие жалобы могут быть вызваны и другими поражениями печени, например, воспалением или паразитарной инвазией, поэтому при появлении этих симптомов необходимо пройти тщательное обследование.

Диагностика рака печени

КТ с констрастированием. Рак печени (помечен стрелкой)

КТ с констрастированием. Рак печени (помечен стрелкой)

МРТ. Множественные метастазы в печени

МРТ. Множественные метастазы в печени

УЗИ. Метастатический очаг в печени

УЗИ. Метастатический очаг в печени

Спленопортография. Портальная гипертензия

Спленопортография. Портальная гипертензия
  1. Тщательный сбор анамнестических данных и оценка факторов риска.
  2. Физикальное обследование. Проводится осмотр пациента, пальпация живота, особенно области выше пупка для выявления наличия объемного образования, а также оценки формы и размеров внутренних органов (печени селезенки и др.). Обязательно оцениваются признаки наличия патологического скопления жидкости в полости живота (асцит). Также тщательно осматриваются не только кожа и склеры, но и другие видимые слизистые, например, в ротовой полости, для выявления желтушной окраски.
  3. Лабораторные исследования:
    1. Анализы крови. Выявляется увеличение скорости оседания эритроцитов, анемия, лейкоцитоз. Специфическими показателями поражения печени являются увеличение показателей трансаминаз крови (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы. Кроме того, при поражении желчных протоков и застое желчи можно выявить повышение концентрации билирубина в крови.
    2. Исследование маркеров рака печени. Для первичной диагностики важным показателем является уровень альфа-фетопротеина (АФП), который является повышенным в более чем 90% случаев рака печени. Кроме того, этот показатель можно использовать для определения прогноза заболевания, а также контроля эффективности проводимого лечения. Другим исследуемым маркером является раковый антиген CA-19-9, однако он не является специфичным, поскольку может быть повышен и при опухолях других органов желудочно-кишечного тракта, а также других воспалительных заболеваниях органов ЖКТ.
  4. Компьютерная томография (КТ). Для лучшей визуализации органов и лимфатических узлов пациенту может быть предварительно введено контрастное вещество, которое избирательно накапливается в опухолевой ткани. На полученных снимках хорошо видны опухолевые образования в печени и в других органах брюшной полости.
  5. Магнитно-резонансная томография (МРТ).
  6. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет выявить опухолевое образование в ткани печени, а также расширение желчных протоков.
  7. Биопсия печени
    1. Чрескожная - забор образца ткани производится с помощью тонкой иглы, вводимой в печень через брюшную стенку. Желательно проводить процедуру под контролем УЗИ или КТ.
    2. Лапароскопическая – забор образца ткани печени производится во время лапароскопии.
    3. Интраоперационная – забор материала производится во время операции
  8. Спленопортография - рентгенологический метод исследования сосудов портальной системы с использованием контрастного вещества. Данный метод помогает обнаружить нарушения портального кровотока.
  9. Аортография и селективная целиакография - рентгенологическое исследование аорты и ее ветвей после введения в ее просвет контрастного вещества. Является дополнительным методом обследования для уточнения степени распространенности опухолевого процесса.
  10. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ). Высокочувствительная методика, основанная на совмещении компьютерной томографии и сканировании после внутривенного введения радиоизотопного препарата. В кровеносное русло вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы, излучение от которой улавливается сканером. Раковые клетки быстрее накапливают глюкозу, чем нормальные, поэтому на снимках они выглядят ярче. ПЭТ КТ позволяет установить наличие опухоли в печени, а также ее распространение по организму.

Стадирование рака печени

  • Стадирование рака печени проводится по международной системе TNM.
  • T – Первичная опухоль:
  • Tx Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • T0 Первичная опухоль не определяется
  • Т1 Солитарная опухоль без инвазии сосудов
  • Т2 Солитарная опухоль с сосудистой инвазией или множественные опухоли не более 5 см в наибольшем измерении
  • Т3 Множественные опухоли более 5 см или опухоль, вовлекающая большую ветвь воротной вены или печеночной вены
  • Т4 Опухоль(и) с прямым распространением на прилежащие органы или прорастанием висцеральной брюшины
  • N – Регионарные лимфатические узлы
  • Регионарными являются лимфатические узлы ворот печени, печеночные (расположенные вдоль собственной печеночной артерии), околопортальные (вдоль воротной вены) и вдоль абдоминальной части нижней полой вены выше печеночной вены (за исключением нижних диафрагмальных узлов).
  • Nx Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
  • N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N1 Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
  • M – Отдалённые метастазы
  • Mx Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
  • М0 Нет признаков отдаленных метастазов
  • М1 Имеются отдаленные метастазы
  • G – Гистопатологическая дифференцировка
  • Gx – степень дифференцировки не может быть установлена
  • G1 – высокая степень дифференцировки
  • G2 – средняя степень дифференцировки
  • G3 – низкая степень дифференцировки
  • G4 – недифференцированные опухоли

Группировка по стадиям:

Cтадия Т N M
I Т1 N0 М0
II T2 N0 M0
IIIa Т3 N0 M0
IIIb T4 N0 M0
IIIc Любая Т N1 М0
IV Любая Т Любая N М1

Лечение рака печени

Факторы, влияющие на прогноз и выбор методов лечения рака печени

  1. Количество, размер и локализация опухолевых очагов в печени
  2. Функциональное состояние печени, наличие или отсутствие цирроза
  3. Распространение рака печени за ее пределы
  4. Возраст и общее состояние здоровья пациента

Полное излечение от рака печени на сегодняшний день можно достичь только хирургическим путем, что возможно, если рак был диагностирован на ранней стадии и если состояние здоровья пациента позволяет провести операцию.

Лечение рака печени включает следующие методы:

  1. Хирургическое удаление
  2. Абляция
  3. Эмболизация
  4. Химиотерапия
  5. Таргетная терапия
  6. Лучевая терапия

Хирургическое лечение рака печени
Операция является методом выбора у пациентов с ранними стадиями рака печени. Выделяют следующие объемы оперативного вмешательства:

  1. Удаление доли печени правой или левой – гемигепатэктомия. Данная операция возможна, если лабораторные показатели свидетельствуют о нормальном функционировании печени, а также если нет признаков наличия регионарных и отдаленных метастазов. Производится удаление опухолевого очага в пределах здоровой ткани, при этом удаляемый объем зависит от размера, количества и локализации опухолевых очагов, а также от качества работы печени. Максимально может быть удалено до 80% органа, а оставшаяся часть продолжает функционировать. Кроме того, печень обладает свойством регенерации – восстановлении нормальной паренхимы.
  2. Удаление печени (гепатэктомия) целиком с последующей трансплантацией донорской печени. Данная манипуляция возможна, если опухоль в печени небольшая, процесс не распространяется за пределы печени и если будет подобран подходящий донор. Донором может выступать как умерший, так и живой человек, в последнем случае чаще производится пересадка части печени.

Абляция
Абляция – это физический процесс удаления или разрушения (прижигания) биологических тканей с помощью различных видов энергии. Этот метод используется для уменьшения объема опухолевой ткани, увеличения продолжительности жизни, у пациентов, ожидающих подходящей донорской печени, а также выполняется тем, кому невозможно провести операцию или трансплантацию печени. Операция может быть невозможна вследствие цирроза или других состояний, вызывающих ухудшение функционального состояния печени, из-за неблагоприятного расположения опухолевых очагов в печени и др.
Существуют несколько разновидностей абляционных методик в зависимости от используемой энергии:

  1. Радиочастотная абляция. Разрушение ткани производится с помощью тока сверхвысокой частоты, что приводит к коагуляции ткани. Игольчатый электрод вводится в ткань печени и устанавливается в очаг под контролем УЗИ, КТ или МРТ интраоперационно или чрескожно.
  2. Чрескожное введение этанола. В опухоль через тонкую иглу вводится чистый спирт. Спирт вызывает разрушение опухоли. Контроль перемещения иглы производится посредством УЗИ или КТ.

Эмболизация
Эмболизация или химиоэмболизация являются методами лечения пациентов, у которых невозможно проведение гемигепатэктомии или пересадки печени. Доступом через бедренную артерию к печени подводится тонкий катетер. При эмболизации через катетер в печеночную артерию вводятся небольшие губки или другие частицы, которые блокируют кровоток в артерии, тем самым нарушая питание опухоли, что влечет за собой ее гибель. К нормальной же ткани печени продолжает поступать кровь из воротной вены. В зависимости от используемых частиц эмболизация может быть временной или постоянной. При химиоэмболизации в артерию перед ее закупоркой вводится противоопухолевый препарат. Вследствие блокировки кровотока создается высокая концентрация химиопрепарата.

Химиотерапия
Химиотерапия предполагает использование лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток, а также для угнетения их способности к делению. Препараты могут вводиться как внутривенно, так и непосредственно в печеночную артерию.

Таргетная терапия
Таргетная терапия заключается в использовании моноклональных антител, повреждающих опухоль или тормозящих ее развитие.

Лучевая терапия
Данный метод лечения предполагает использование высоких доз лучевой энергии для уничтожения раковых клеток. Для лечения рака печени применяется наружное и внутреннее (источник излучения в виде маленьких радиоактивных сфер вводится в печеночную артерию через катетер) облучение SIRT - селективная внутренняя радиотерапия.
Данный метод назначается пациентам, у которых не может быть проведено оперативное лечение. Также может быть рекомендован при метастазировании рака печени в кости, сопровождающемся интенсивным болевым синдромом.

Последующее наблюдение
После проведенного лечения рака печени необходимо каждые три месяца проходить обследования с целью выявления возможных признаков рецидива заболевания и своевременного назначения соответствующего лечения. Пациентам проводят физикальное и лабораторное обследование, УЗИ, КТ органов брюшной полости, ПЭТ КТ.

Скрининг и профилактика рака печени

Методов скрининга, то есть массовой диагностики клинически здорового населения, на данный момент для рака печени не разработано. Скрининг на рак печени проводится в группах риска, куда входят пациенты с циррозами печени и активными хроническими гепатитами В и С, а также в странах, эпидемических по раку печени. Используются 2 подхода: определение АФП и ультразвуковое исследование печени каждые 6 месяцев. Рекомендуется определять АФП каждые 3 месяца и проводить УЗИ каждые 4-6 месяца.
Не существует каких-либо специальных мероприятий, способных защитить от развития рака печени. Неспецифическая профилактика основана на элиминации известных факторов риска развития рака печени, профилактике хронических гепатитов, в том числе вирусных.

Ознакомиться с вариантами лечения рака печени:

 

Получить бесплатную консультацию
Нажав кнопку "Получить консультацию", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X Нажав кнопку "Перезвоните мне", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X
X

Ваш запрос отпарвлен, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист

X

Мы уже получили Ваш запрос, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист