Задайте вопрос
8 (800) 775-15-10 (звонок по России бесплатно) +7 (343) 288-22-08 Заказать звонок с сайта e-mail: doctor@medicinamira.ru
EN

Лечение в специализированных клиниках за рубежом:

Германия, Израиль, Турция, Греция, Китай

Официальное представительство

в городе Екатеринбурге

ул. Антона Валека, 13, оф.402

Рак пищевода


Строение пищевода

Пищевод – это полый мышечный орган, являющийся частью пищеварительной системы. По пищеводу содержимое ротовой полости, пройдя через глотку, попадает в желудок. Протяженность пищевода в среднем составляет 25см. В нем условно выделяют три части соответственно проекции на позвонки: шейную, грудную и брюшную.

Анатомия пищевода

Анатомия пищевода

Стенка пищевода состоит из следующих слоев:

  1. Внутренний слой, или слизистая оболочка.
  2. Подслизистый слой. Расположенные в этом слое железы продуцируют слизь, которая затем поступает на поверхность слизистой пищевода.
  3. Мышечная оболочка. Представлена мышцами, расположенными в двух направлениях: продольном (расположен снаружи) и циркулярном (расположен внутри). Кроме того, верхняя треть мышечного слоя представлена поперечнополосатой мышечной тканью, которая постепенно заменяется гладкими мышцами, образующими этот слой в нижних двух третях.
    Циркулярный мышечный слой формирует два кольцевидных утолщения, называемых пищеводными сфинктерами. Верхний сфинктер располагается в месте перехода глотки в пищевод, его задачей является контроль прохождения пищи только в одном направлении - из ротовой полости и глотки в пищевод. Нижний сфинктер находится на границе пищевода и желудка, его барьерная функция очень важна, поскольку он препятствует забросу кислотного желудочного содержимого в пищевод.
  4. Наружный слой. Практически на всем протяжении пищевода снаружи его покрывает слой рыхлой соединительной ткани – адвентиция, и только на небольшом участке в самой нижней части, под диафрагмой, пищевод покрыт серозной оболочкой (брюшиной), в состав которой, в отличие от адвентиции, помимо соединительнотканных волокон также входит однослойный плоский эпителий.

Слои стенки пищевода

Слои стенки пищевода


Что такое рак пищевода?

Рак пищевода – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия. Две наиболее распространенные разновидности рака пищевода были названы соответственно тем клеткам, которые трансформируются в злокачественные (раковые), давая начало заболеванию:

  1. Плоскоклеточный рак пищевода. Клетками-предшественниками являются клетки эпителия, выстилающие пищевод изнутри. Этот тип рака чаще встречается в верхней и средней трети пищевода, но может развиваться на всем протяжении.
  2. Аденокарцинома пищевода. Рак развивается из железистых (секреторных) клеток, расположенных в подслизистом слое пищевода и продуцирующих слизистый секрет. Аденокарцинома чаще встречается в нижнем отделе пищевода, ближе к желудку.

Распространение опухолевых клеток происходит:

  1. Контактным путем. Происходит инвазия опухоли в окружающие органы и ткани.
  2. Лимфогенным путем. Клетки рака пищевода проникают в лимфатическую систему и перемещаются по лимфатическим сосудам, поражая лимфатические узлы.
  3. Гематогенным путем. Опухолевые клетки распространяются по кровеносным сосудам. Чаще отдаленные метастазы рака пищевода возникают в костях и легких.

Рак пищевода занимает 6е место по частоте встречаемости в общей структуре злокачественных новообразований и 3е - среди опухолей желудочно-кишечного тракта, уступая раку желудка и прямой кишки. Мужчины страдают чаще женщин в 5-10 раз. Наиболее распространен рак пищевода среди лиц старше 50 лет. Для рака пищевода характерна географическая неоднородность: такие страны, как Китай, Иран, государства Центральной и Средней Азии, отличаются значительно более высокой распространенностью данной патологии среди своего коренного населения, чем другие регионы.


Факторы риска и причины развития рака пищевода

Для плоскоклеточного рака пищевода:

  1. Курение. Прекращение курения может существенно снизить риск развития заболевания.
  2. Употребление алкоголя.
  3. Принадлежность к афроамериканскому населению. Чернокожие люди более подвержены риску развития плоскоклеточного рака пищевода.
  4. Недостаточное поступление в организм различных питательных веществ, в том числе витаминов и минералов, и/или низкая калорийность пищи. Данное состояние может быть обусловлено как алиментарными причинами, то есть неполноценным составом потребляемой пищи, так и нарушением усваивания на уровне пищеварительной системы. При синдроме Пламмера-Винсона, для которого характерно недостаточное содержание железа в организме, стенка пищевода уплотняется и находится в состоянии постоянного воспаления, что может провоцировать развитие опухолей.
  5. Инфицирование определенными штаммами вируса папилломы человека (ВПЧ), способными повреждать эпителиальную выстилку внутреннего слоя пищевода.
  6. Тилоз, или кератодермия. Это наследственное заболевание, сопровождающееся избыточным образованием эпителиальной ткани, особенно на коже стоп и ладоней. Вследствие генетических особенностей при этом также нарушается строение слизистой оболочки пищевода, что повышает риск ее злокачественной трансформации.
  7. Ахалазия пищевода. Это состояние, при котором нарушается нормальная сократительная деятельность пищевода. В результате возможно развитие постоянного раздражение и травматизация слизистой, что также повышает риск патологической трансформации эпителиальных клеток.
  8. Химический ожог пищевода. Ожог может появиться вследствие проглатывания кислоты или щелочи, входящих в состав различных бытовых и технических жидкостей, а также в чистом виде, причем ожог щелочью считается более опасным в плане риска развития рака пищевода.
  9. Систематическое употребление горячей жидкости - например, чая - и/или горячей и острой пищи.

Факторы риска развития аденокарциномы пищевода:

  1. Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Данное состояние, характеризующееся частым забросом кислотного желудочного содержимого в пищевод, играет важную роль в развитии аденокарциномы пищевода. Соляная кислота, содержащаяся в содержимом желудка, повреждает слизистую пищевода, не приспособленную к такому воздействию, и может являться причиной развития пищевода Баррета (кишечной метаплазии).
  2. Пищевод Баррета. Данная патология характеризуется замещением плоских клеток слизистой оболочки нижней трети пищевода клетками цилиндрической формы, в норме встречающимися в стенке кишечника, поэтому второе название этого состояния – кишечная метаплазия. При сохраняющихся желудочно-пищеводных рефлюксах и прогрессировании заболевания метаплазия переходит в дисплазию, которая уже рассматривается как начальная стадия аденокарциномы пищевода. Пищевод Баррета является облигатным предраком, то есть в конечном итоге неминуемо приводит к развитию железистого типа рака пищевода.
  3. Употребление препаратов, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера.
  4. Избыточная масса тела.

Общие факторы риска:

  1. Пожилой возраст.
  2. Мужской пол.


Симптомы рака пищевода

На ранних стадиях рак пищевода зачастую не имеет ярких клинических признаков и может никак не проявляться, маскируясь сопутствующей патологией или же формируя так называемый синдром «малых признаков» (незначительные изменения общего самочувствия), который не расценивается людьми как наличие как-либо значимой патологии. По мере роста опухоли могут возникать следующие жалобы:

  1. Боль или дискомфорт при глотании, на поздних стадиях – невозможность проглотить пищу.
  2. Потеря веса.
  3. Боль за грудиной.
  4. Охриплость голоса
  5. Кашель
  6. Рвота, которой зачастую не предшествует тошнота. Может возникать непосредственно во время приема пищи или через 3-4 часа.
  7. Изжога.


Диагностика рака пищевода

При появлении одной или нескольких жалоб для выявления причины необходимо провести следующее:

Рентгенография с барием

Рентгенография с барием

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия
  1. Тщательный сбор анамнеза. Важны данные о перенесенных или имеющихся заболеваниях желудочно-кишечного тракта, особенно желудка. Важное значение имеет уточнение образа жизни, пищевых привычек и проводившегося или проводящегося лечения.
  2. Физикальное обследование. Производится оценка общего состояния пациента, а также выявляются возможные специфичные признаки, например, пальпируемая опухоль или увеличенные лимфатические узлы.
  3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
  4. Рентгенконтрастное исследование с бариевой смесью. Является «золотым стандартом» неинвазивной диагностики заболеваний пищевода. Пациент выпивает густую жидкость серебристо-белого цвета, содержащую барий, которая покрывает стенки пищевода и желудка, вследствие чего они контрастируются и становятся видны при рентгеноскопии. Полученные изображения позволяют определить как органические, так и функциональные нарушения пищевода и желудка.
  5. Эзофагоскопия. В пищевод вводится эзофагоскоп (гибкая трубка с источником света и камерой), с помощью которого можно осмотреть стенку пищевода изнутри, а также при необходимости взять образец подозрительного участка для последующего исследования его под микроскопом. Данная процедура часто сочетается с осмотром желудка и тогда называется эзофагогастроскопией.
  6. Биопсия. Забор образца тканей производится во время эзофагоскопии. Впоследствии проводится гистологическое исследование: после предварительной подготовки и окраски материала проводится исследование под микроскопом на предмет наличия в биоптате опухолевых клеток.
  7. Цитологическое исследование – собственно исследование клеточного материала с целью выявления патологических клеток. Материал может быть собран посредством биопсии, а также с помощью специальной кисточки, которой собираются клетки со слизистой пищевода, или баллона, который в сдутом состоянии проглатывается пациентом, затем в просвете пищевода расправляется и извлекается наружу, при этом на его поверхности остаются клетки с внутренней поверхности пищевода.
  8. Хромоэндоскопия. При проведении эзофагоскопии на внутреннюю поверхность пищевода распыляется краситель, который усиливает свечение некоторых участков, что может свидетельствовать о наличии изменений, характерных для пищевода Баррета.
  9. Флюоресцентная спектроскопия. Внутренняя поверхность пищевода во время эзофагоскопии осматривается с использованием специального освещения, и степень поглощения этого света различными участками поверхности сравнивается с должными значениями. Опухолевая ткань при таком освещении выделяется на общем фоне.
  10. Компьютерная томография (КТ). Процедура, позволяющая получить серии детализированных изображений различных областей тела. Для лучшей визуализации опухолевой ткани внутривенно вводится контрастное вещество. На полученных изображениях можно обнаружить опухолевые очаги в печени, легких, костях и других органах.
  11. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ). Высокочувствительная методика, основанная на совмещении компьютерной томографии и радиоизотопного сканирования. В кровеносное русло вводится короткоживущий радиоизотоп. Опухолевая ткань накапливает препарат сильнее и визуализируется при сканировании. ПЭТ КТ позволяет выявить метастатические очаги в лимфоузлах, печени и других органах.
  12. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Рентгеновское излучении при в аппаратах МРТ не используется. Принцип основан на дестабилизации атомов водорода сильным магнитным полем, что улавливается сканером и после компьютерной обработки формируются серии детальных изображений. Для лучшей визуализации патологических очагов в кровеносное русло может быть введен специальный контраст.
  13. Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Гибкая трубка с источником света, видеокамерой и ультразвуковым датчиком вводится в пищево. Эндосонография позволяет определить, степень инвазии опухоли в стенку пищевода, оценить состояние регионарных лимфоузлов.
  14. Торакоскопия. Это хирургическая процедура, с помощью которой осматриваются органы грудной клетки. Торакоскоп вводится в грудную полость через прокол. Во время проведения этой процедуры можно выполнить биопсию. В некоторых случаях торакоскопически производится удаление части пищевода или легкого, в этом случае манипуляция носит не диагностический, а лечебный характер.
  15. Лапароскопия. Эндоскопическое исследование брюшной полости. Используется специальный инструмент – лапароскоп, изображение с камеры лапароскопа выводится на монитор. Данное исследование позволяет выявить метастазы рака пищевода в брюшной полости. Возможно выполнение биопсии, забор асцитической жидкости для проведения микроскопического исследования.


Стадирование рака пищевода

  • Стадирование рака пищевода проводится по международной системе TNM.
  • T – Первичная опухоль:
  • Tx Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • T0 Первичная опухоль не определяется
  • Tis Дисплазия высокой степени
  • Т1a Опухоль поражает только слизистую оболочку
  • T1b Опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизитого слоя
  • Т2 Опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя
  • ТТ3 Опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции
  • Т4 Опухоль распространяется на соседние структуры:
  • T4a Поражаются плевра, перикард, диафрагма, ближайшие участки брюшины
  • T4b Поражаются другие соседние структуры, например, аорта, тела ближайших позвонков, трахея
  • N – Регионарные лимфатические узлы
  • Регионарными являются шейные лимфатические узлы, включая надключичные; лимфоузлы средостения, перигастральные лимфоузлы.
  • Nx Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
  • N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N1 Поражены 1 или 2 регионарных лимфоузла
  • N2 Поражены от 3 до 6 регионарных лимфоузлов
  • N3 Поражены более 6 регионарных лимфоузлов
  • M – Отдалённые метастазы
  • Mx Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
  • М0 Нет признаков отдалённых метастазов
  • М1 Имеются отдалённые метастазы
  • G – Гистопатологическая дифференцировка
  • Gx – степень дифференцировки не может быть установлена
  • G1 – высокая степень дифференцировки
  • G2 – средняя степень дифференцировки
  • G3 – низкая степень дифференцировки
  • G4 – недифференцированные опухоли

Группировка по стадиям:

Cтадия Т N M
0 Tis N0 М0
Ia Т1 N0 М0
Ib T2 N0 M0
IIa T3 N0 М0
IIb Т1 N1 M0
T2 N1 М0
IIIa T4a N0 M0
T3 N1 M0
T1,2 N2 M0
IIIb T3 N2 M0
IIIc Т4a N1,2 М0
T4b Любая N M0
Любая Т N3 М0
IV Любая Т Любая N М1

Помимо стадии, определяется также степень злокачественности (зрелости) опухолевых клеток. Принята градация от 1 до 4. Опухоли с больше степенью злокачественности (менее зрелые) являются более агрессивными.

Стадия 0 (дисплазия высокой степени)
Атипичные клетки располагаются в пределах слизистой пищевода. Эти патологические клетки могут развиться в инвазивный рак.
Стадии I и II аденокарциномы пищевода
Стадия Iа.
Опухоль прорастает слизистую пищевода и проникает в нижележащие слои. Степень злокачественности 1 или 2.
Стадия Ib.
Опухоль проникает в стенку пищевода, степень злокачественности 3 или рак прорастает глубже в мышечный слой, но степень злокачественности 1 или 2.
Стадия IIа.
Опухоль прорастает мышечный слой стенки, степень злокачественности 3.
Стадия IIb.
Опухоль достигает наружной оболочки стенки пищевода или не доходит до наружной оболочки, но клетки рака пищевода обнаруживаются в одном или двух близлежащих лимфатических узлах.
Стадии I и II плоскоклеточного рака пищевода
Стадия 1а.
Опухоль прорастает внутреннюю оболочку стенки пищевода и проникает в нижележащие слои. Степень злокачественности 1.
Стадия Ib.
Опухоль проникает в стенку пищевода, степень злокачественности 2 или 3 или рак расположен в нижней трети пищевода, проникает в мышечный слой или наружную оболочку пищевода, степень злокачественности 1.
Стадия IIа.
Опухоль обнаруживается в верхней или средней трети пищевода, проникает в мышечный слой или достигает наружной оболочки, степень злокачественности 1 или рак расположен в нижней трети пищевода, проникает в мышечный слой или наружную оболочку пищевода, степень злокачественности 2 или 3.
Стадия IIb.
Опухоль в верхней или средней трети пищевода, проникает в мышечный слой или наружную оболочку пищевода, степень злокачественности 2 или 3 или не доходит до наружной оболочки, но клетки рака пищевода обнаруживаются в одном или двух близлежащих лимфатических узлах.
Стадии III и IV рака пищевода (оба типа)
Стадия IIIа.
Опухоль не достигает наружной оболочки, но раковые клетки обнаруживаются в 3-6 близлежащих лимфоузлах или опухоль достигает наружной оболочки стенки пищевода, раковые клетки находятся также в 1 или 2 близлежащих лимфоузлах или рак распространяется за пределы пищевода и поражает окружающие ткани, например, диафрагму и плевру, при этом лимфоузлы не поражены.
Стадия IIIb.
Опухоль достигает наружной оболочки, раковые клетки обнаруживаются в 3-6 близлежащих лимфоузлах.
Стадия IIIс.
Опухоль поражает ткани вокруг пищевода, поражено не более 6 близлежащих лимфоузлов или поражено 7 и более лимфоузлов или раковый очаг не может быть удален оперативно, поскольку опухоль прорастает трахею или другие расположенные рядом органы.
Стадия IV.
Имеются отдаленные метастазы в печени, легких, костях и др.

Факторы, влияющие на прогноз и выбор методов лечения рака пищевода
Прогноз и лечение рака пищевода зависят от:

  1. Стадии заболевания.
  2. Размера опухоли.
  3. Общего состояния здоровья пациента.

На ранних стадиях шансов достичь выздоровления значительно больше


Лечение рака пищевода

Существует несколько методов лечения рака пищевода:

  1. Хирургическое лечение
  2. Лучевая терапия
  3. Химиотерапия
  4. Таргетная терапия

Одновременно может быть назначено несколько видов лечения.

Хирургическое лечение рака пищевода
Операция – это самый распространенный метод лечения рака пищевода, наибольшую результативность имеет в лечении ранних стадий. Обычно производит удаление пораженного участка пищевода и регионарными лимфатическими узлами с последующим их гистологическим исследованием. При необходимости может быть удалена часть желудка. Удаление участка пищевода называется резекцией пищевода.
Оставшаяся здоровая часть пищевода сшивается с желудком, при этом из верхней части желудка формируется трубчатый лоскут. Выполнение подобная операции возможна, если резецируется непротяженный участок пищевода. При удалении значительного участка пищевода для восстановления дефекта используется сегмент тонкой или толстой кишки.

Резекция пищевода

Резекция пищевода

В случае обтурирующей опухоли, для того , чтобы пациент мог питаться в опухолевый канал может устанавливаться расширяющий стент (сетчатое металлическое изделие в форме цилиндра).

Установка стента в пищевод

Установка стента в пищевод

Лучевая терапия рака пищевода
Данный метод лечения предполагает использование радиационного излучения для уничтожения раковых клеток. В лечении рака пищевода может применяться на любой стадии заболевания. Особенность данного метода заключается в том, что воздействие направлено только на те клетки, которые попадают в зону облучения, например, в области глотки и грудной клетки.
При назначении лучевой терапии в лечении рака пищевода преследуются следующие цели:

  1. Уничтожение опухолевых клеток.
  2. Уменьшение размеров опухоли для облегчения глотания.
  3. Уменьшение интенсивности боли при распространении опухоли на окружающие ткани. Существуют следующие способы проведения лучевой терапии:
    1. Наружная (дистанционная) лучевая терапия. При этом источник излучения располагается снаружи от пациента. Проводится облучение определенной области, куда проецируются пораженный участок пищевода или метастазы рака в других органах.
    2. Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия). После обработки внутренней поверхности глотки анестетиком через нее в пищевод помещается зонд с источником радиационного излучения. После окончания процедуры зонд извлекается.

Лучевая терапия рака пищевода может проводиться до или после операции. На время проведения лучевой терапии может быть произведена процедура внутрипросветной интубации с дилатацией: в просвет пищевода помещается баллон для обеспечения оптимального облучения всей поверхности органа.
Обычно лучевая терапия комбинируется с химиотерапией.

Химиотерапия рака пищевода
Химиотерапия предполагает использование лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток, а также для угнетения их способности к делению. При лечении рака пищевода может применяться отдельно или вместе с лучевой терапией, в последнем случае метод называется химиолучевым лечением. Комбинация химиотерапии с лучевой терапией используется очень часто, поскольку оба этих метода потенцируют друг друга и в совокупности могут обеспечивать более высокую эффективность.
При назначении химиотерапии в лечении рака пищевода преследуются следующие цели:

  1. Повышение чувствительности опухоли к лучевому воздействию и, соответственно, улучшение ожидаемых результатов последующей лучевой терапии.
  2. Перед операцией (неоадъювантная химиотерапия) – для уменьшения размеров опухоли.
  3. После операции (адъювантная химиотерапия) – для уничтожения оставшихся раковых клеток и предупреждения их распространения по организму.
  4. При местнораспространенных и метастатических формах на поздних стадиях – с целью уменьшения выраженности симптомов (паллиативное лечение).

При лечении рака пищевода химиотерапия может быть назначена на любой стадии.

Таргетная терапия рака пищевода
Таргетная терапия заключается в использовании моноклональных антител, повреждающих опухоль благодаря взаимодействию с рецепторами опухолевых клеток. При лечении рака пищевода таргетная терапия применяется обычно вместе с химиотерапией.
Используемые препараты угнетают активность тирозинкиназы или воздействуют непосредственно на эндотелиальные клетки, блокируя рецепторы для фактора роста. Как следствие обоих механизмов происходит остановка процессов клеточного роста и деления.

Лазерная терапия
Метод локального воздействия на опухоль. Используется для реканализации, восстановления проходимости пищевода при обтурирующих опухолях пищевода. Опухолевая ткань испаряется под воздействием лазерного луча.

Последующее наблюдение
После проведенного лечения рака пищевода необходимо обычно каждые три месяца проходить обследование. Во время обследования проводится физикальное обследование, может проводиться эзофагогастроскопия с биопсией, КТ, МРТ, ПЭТ КТ.


Скрининг и профилактика рака пищевода

Методом скрининга, то есть массовой диагностики клинически здорового населения, для рака пищевода является эзофагоскопия с биопсией. Однако вследствие относительно невысокой распространенности данного вида рака в популяции, а также отсутствия наследственных форм этого заболевания, на данный момент периодическое проведение эзофагоскопии можно рекомендовать только ограниченной группе населения, имеющей повышенный риск развития рака пищевода – тем, у кого есть значимые факторы развития этого заболевания, в частности, пищевод Баррета.
Главным принципом профилактики рака пищевода является снижения влияния неблагоприятных факторов, предрасполагающих к развитию данной патологии, например, с помощью отказа от вредных привычек и соблюдения сбалансированной диеты. Также большое значение имеет выявление и лечение заболеваний и состояний, которые с высокой вероятностью приводят к развитию рака пищевода – в первую очередь это ГЭРБ и пищевод Баррета.

Ознакомиться с вариантами лечения рака пищевода:

 

Получить бесплатную консультацию
Нажав кнопку "Получить консультацию", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X Нажав кнопку "Перезвоните мне", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X
X

Ваш запрос отпарвлен, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист

X

Мы уже получили Ваш запрос, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист