Задайте вопрос
8 (800) 775-15-10 (звонок по России бесплатно) +7 (343) 288-22-08 Заказать звонок с сайта e-mail: doctor@medicinamira.ru
EN

Лечение в специализированных клиниках за рубежом:

Германия, Израиль, Турция, Греция, Китай

Официальное представительство

в городе Екатеринбурге

ул. Антона Валека, 13, оф.402

Лечение рака поджелудочной железы

Строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа - это паренхиматозный орган, расположенный в брюшной полости позади желудка и немного ниже его, поперек позвоночника на уровне 1-2 поясничных позвонков. Поджелудочная железа состоит из трех частей:

Анатомия поджелудочной железы

Анатомия поджелудочной железы
  1. Самая широкая часть – головка, располагается ближе к двенадцатиперстной кишке (начальный отдел тонкой кишки), и соприкасается с ней. Двенадцатиперстная кишка в виде подковы охватывает головку поджелудочной железы.
  2. Промежуточная часть – тело.
  3. Суженная часть – хвост.

Поджелудочная железа является железой смешанной секреции, то есть несет как эндокринную, так и экзокринную функцию. Экзокринная функция поджелудочной железы заключается в продукции панкреатического сока – секрета, содержащего пищеварительные ферменты, обеспечивающие процесс переваривания пищи.
Панкреатический сок вырабатывается в ацинарных клетках железы, а затем собирается по системе мелких протоков в главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток), который открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Помимо этого, в хвосте поджелудочной железы располагаются панкреатические островки (островки Лангерганса), которые являются частью эндокринной системы и вырабатывают различные гормоны, в том числе и важнейшие регуляторы уровня глюкозы в крови – инсулин и глюкагон.

Что такое рак поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы – это заболевание, при котором нарушаются процессы роста и деления составляющих ее клеток. Вследствие этого появляется избыток клеточной массы, называемый опухолью, которая нарушает нормальное функционирование железы. При этом опухоль может прорастать или сдавливать смежные органы: двенадцатиперстную кишку, желудок, желчный проток и др.
Существует три способа распространения опухолевых клеток:

  1. Контактный путь. Опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или происходит разрастание опухоли на брюшине – оболочке, выстилающей брюшную полость.
  2. Лимфогенный путь. Клетки рака поджелудочной железы проникают в лимфатическую систему и перемещаются по лимфатическим сосудам, поражая лимфатические узлы.
  3. Гематогенный путь. Опухолевые клетки распространяются по кровеносным сосудам. Чаще отдаленные метастазы рака поджелудочной железы возникают в печени и легких.

Общие данные по раку поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы занимает 13-е место по частоте встречаемости и 8-е - по смертности среди всех опухолей, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта – 5-е место по обоим критериям. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1,3: Данное заболевание больше распространено в возрасте 60-70 лет.
Рак поджелудочной железы может развиться как из эндокринной, так и из экзокринной части железы, однако около 95% злокачественных опухолей происходят из ее экзокринных структур. Самым частым морфологическим вариантом является протоковая аденокарцинома – встречается у 80% больных.

Факторы риска и причины развития рака поджелудочной железы

  1. Курение. Это наиболее значимый фактор риска для развития рака поджелудочной железы. При этом вероятность возникновения заболевания находится в прямой зависимости от продолжительности курения и количества выкуриваемых за день сигарет.
  2. Генетические мутации. Наибольшее значение имеют мутации генов K-ras и p-5
  3. Некоторые врожденные состояния, в том числе синдром множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН1), наследственный неполипозный рак толстой кишки (синдром Линча), синдром Гиппеля-Ландау, синдром Пейтца-Егерса, синдром наследственного рака молочной железы и яичников, синдром семейной атипичной множественной меланомы.
  4. Сахарный диабет.
  5. Воспалительные заболевания поджелудочной железы. При наличии хронических форм панкреатита (воспаления поджелудочной железы) всегда имеется повышенный риск злокачественной трансформации данного заболевания, то есть перехода его в рак.
  6. Наследственность. Наличие близких родственников с установленным раком поджелудочной железы повышает вероятность его развития. Также имеет значение частота и тяжесть панкреатитов у близких родственников.
  7. Состояние после гастрэктомии или резекции желудка. Предположительно развитие при этом рака поджелудочной железы является следствием гиперсекреции панкреатического сока.
  8. Преобладание в диете животных жиров (особенно ненасыщенных жирных кислот, которые в большом количестве содержатся в свинине).
  9. Частый и/или длительный контакт с химическими веществами, такими, как дериваты бензидина, бетанафтиламинов, нитрозоаминов, металлическая пыль, растворители ДДТ.
  10. Избыточная масса тела.

Рассматривается также вероятное негативное влияние и других факторов, например, чрезмерное употребление алкоголя и кофе.

Симптомы рака поджелудочной железы

На ранних стадиях рак поджелудочной железы, как правило, не имеет ярких проявлений. По мере роста опухоли и нарушения нормального функционирования железы, а также вовлечения в процесс окружающих органов, могут появиться следующие жалобы:

  1. Потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, пожелтение кожи и склер – совокупность данных проявлений носит название желтухи. Все эти феномены являются следствием того, что массивная опухоль поджелудочной железы, чаще головки, сдавливает желчный проток, идущий от печени и желчного пузыря. Возникает застой желчи и нарушение ее нормального выделения в просвет тонкой кишки, в итоге присутствующие в ее составе пигменты в избыточном количестве всасываются в кровь, обеспечивая окраску кожи и склер, а также потемнение мочи. Осветление кала происходит из-за того, что пигменты не поступают просвет кишечника или поступают в меньше, чем при нормальном состоянии, количестве.
  2. Боль. В зависимости от роста опухоли боль бывает двух видов. Если она сдавливает или перекрывает просвет протоков поджелудочной железы, то боль связана с повышением давления в желчных протоках, при этом она непостоянная, но может быть довольно сильной, локализуется в верхней части живота справа. При прорастании опухолью нервных образований, расположенных рядом с железой, боль локализуется в средней части спины, интенсивность ее различна, боль постоянная и не меняется при изменении положения тела.
  3. Вздутие живота и нарушение стула (поносы, запоры).
  4. Необъяснимая потеря веса при изначально сохранном аппетите.
  5. Тошнота и рвота. Эти симптомы связаны с поражением функционирующей ткани железы и нарушением процессов пищеварения.
  6. Вследствие недостаточного количества ферментов, расщепляющих жиры пищи, встречается такой характерный признак, как «жирный стул», который имеет неоформленную консистенцию и плохо смывается.
  7. Признаки общей астенизации: слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита.
  8. При поражении желчного пузыря и опухолевой обструкции общего или пузырного желчного протока желчный пузырь может становиться доступным для пальпации (симптом Курвуазье, встречается в 25% случаев).
  9. В редких случаях (около 10%) первым проявлением рака поджелудочной железы может стать диабет.

Схожие жалобы могут быть вызваны и другими поражениями поджелудочной железы, например, острым или хроническим воспалением, поэтому при появлении этих симптомов необходимо пройти тщательное обследование.

Диагностика рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы довольно непросто заподозрить и диагностировать по следующим причинам:

  1. На ранних стадиях часто отсутствуют жалобы и объективные признаки, позволяющие предположить наличие данного заболевания.
  2. Имеющиеся симптомы рака поджелудочной железы часто схожи с проявлениями других заболеваний.
  3. Сама поджелудочная железа располагается забрюшинно, она прикрыта другими органами: желудком, петлями тонкой кишки, печенью, селезенкой, что в некоторых случаях значительно затрудняет оценку ее состояния.

Показанием к углубленному исследованию поджелудочной железы являются предъявленные жалобы, а также какие-либо подозрительные находки при проведении обследования по другому поводу. Наиболее значимыми для диагностики рака поджелудочной железы считаются следующие исследования:

КТ. Рак головки поджелудочной железы

КТ. Рак головки поджелудочной железы

УЗИ. Опухоль хвоста и тела поджелудочной железы

УЗИ. Опухоль хвоста и тела поджелудочной железы

Эндосонограмма. Опухоль поджелудочной железы.

Эндосонограмма. Опухоль поджелудочной железы.

ЭРХПГ. Рак головки поджелудочной железы.<br>Суженный опухолью холедох <br>(«обрывание» холедоха на уровне головки железы, <br>синяя стрелка)<br> и резко расширенный проток поджелудочной железы <br> (желтая стрелка)

ЭРХПГ. Рак головки поджелудочной железы.
Суженный опухолью холедох
(«обрывание» холедоха на уровне головки железы,
синяя стрелка)
и резко расширенный проток поджелудочной железы
(желтая стрелка)

МРТ. Рак головки поджелудочной железы

МРТ. Рак головки поджелудочной железы
  1. Тщательный сбор анамнестических данных и оценка факторов риска.
  2. Физикальное обследование. Проводится осмотр и пальпация живота, особенно области поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и селезенки. Обязательно оцениваются признаки патологического скопления жидкости в полости живота (асцит). Также прицельно осматриваются не только кожа и склеры, но и другие видимые слизистые, например, а ротовой полости, для выявления желтушной окраски.
  3. Лабораторные исследования:
    1. Анализы крови. Выявляется увеличение СОЭ, анемия, повышение содержания С-реактивного белка. Специфическим для поражения поджелудочной железы является повышение уровня панкреатической амилазы, а при сдавлении желчных протоков и застое желчи можно определить увеличение концентрации билирубина.
    2. Исследование маркеров рака поджелудочной железы. Чаще всего используется раковый антиген CA-19- Хотя он не является специфичным – может быть повышен и при других заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, - его исходное определение может быть полезным для оценки эффективности проводимого лечения, а кроме того, изменение его уровня после радикальных операций служит важным прогностическим критерием. Диагностическая ценность выявления СА-19-9 повышается при одновременном определении канцерэмбрионального антигена (СЕА).
  4. Компьютерная томография (КТ). Процедура, позволяющая получить серии детализированных изображений различных областей тела. Для лучшей визуализации органов и лимфатических узлов пациенту внутривенно вводится контрастное вещество, которое избирательно накапливается в опухолевой ткани. На полученных снимках хорошо видны опухолевые образования в поджелудочной железе и в других областях полости брюшной полости.
  5. Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ позволяет выявить опухолевое образование в ткани железы, а также сдавленные панкреатические и желчные протоки.
  6. Эндоскопическое УЗИ (эндосонография). Эндоскоп с ультразвуковым датчиком проводится в желудок и двенадцатиперстную кишку как при обычной гастроскопии, при этом выполняется УЗИ поджелудочной железы. Полученное изображение позволяет судить об объеме опухоли и о прорастании опухоли в кровеносные сосуды.
  7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Рассматривается как золотой стандарт в диагностике рака поджелудочной железы. Эндоскоп через ротовую полость проводится в двенадцатиперстную кишку, а затем через эндоскоп проводится более тонкая трубка (панкреатоскоп), с помощью которой можно проникнуть в желчный проток и проток поджелудочной железы. В просвет протоков вводится контрастное вещество, после чего производится серия рентгеновских снимков, на которых можно выявить сдавление или закупорку протоков опухолью. Кроме того, при данном исследовании можно выполнить забор секрет поджелудочной железы для его цитологического анализа (выявления раковых клеток).
  8. Чрескожная чреcпеченочная холангиография. Через кожу и ткань печени с помощью тонкой иглы в протоки печени вводится контраст, после чего производятся рентгеновские снимки этой области. Данная процедура применяется только в том случае, если невозможно проведение ЭРХПГ.
  9. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Для лучшей визуализации патологических очагов внутривенно может быть введен специальное контрастное вещество.
  10. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ). Высокочувствительная методика, основанная на совмещении компьютерной томографии и сканировании после внутривенного введения радиоизотопного препарата. В кровеносное русло вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы, излучение от которой улавливается сканером. Раковые клетки быстрее накапливают глюкозу, чем нормальные, поэтому на снимках они выглядят ярче. ПЭТ КТ позволяет установить наличие опухоли в поджелудочной железе, а также ее распространение по организму.
  11. Биопсия поджелудочной железы. Может быть аспирационная, при которой забор образца ткани железы производится с помощью тонкой иглы чрескожно, или интраоперационная, когда материал забирается при проведении оперативного вмешательства на железе. Впоследствии проводится цитологическое или гистологическое исследование.
  12. Лапароскопия. Через небольшой разрез на передней брюшной стенке в полость живота помещается тонкая трубка с источником света и видеокамерой (лапароскоп). Данное исследование позволяет выявить метастазы рака поджелудочной железы в брюшной полости, а также произвести забор подозрительных участков различных органов или асцитической жидкости для проведения микроскопического исследования. Если лапароскоп дополнительно оснащен ультразвуковым датчиком возможно проведение лапароскопического ультразвукового исследования, предоставляющее возможность выявления мелких метастазов в печени и более точно определять распространенность заболевания.

Стадирование рака поджелудочной железы

  • Стадирование рака щитовидной железы проводится по международной системе TNM.
  • T – Первичная опухоль:
  • Tx Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • T0 Первичная опухоль не определяется
  • Tis Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
  • Т1 Опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении
  • Т2 Опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении
  • Т3 Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную артерии
  • Т4 Опухоль распространяется на чревную или верхнюю брыжеечную артерии
  • N – Регионарные лимфатические узлы
  • Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около поджелудочной железы и подразделяющиеся на верхние (кверху от головки и тела железы), нижние (книзу от головки и тела железы), передние (передние панкреатодуоденальные, пилорические, проксимальные брыжеечные), задние (задние панкреатодуоденальные, проксимальные брыжеечные), селезеночные, чревные.
  • Nx Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
  • N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N1 Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
  • M – Отдалённые метастазы
  • Mx Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
  • М0 Нет признаков отдалённых метастазов
  • М1 Имеются отдалённые метастазы
  • G – Гистопатологическая дифференцировка
  • Gx – степень дифференцировки не может быть установлена
  • G1 – высокая степень дифференцировки
  • G2 – средняя степень дифференцировки
  • G3 – низкая степень дифференцировки
  • G4 – недифференцированные опухоли

Группировка по стадиям:

Cтадия Т N M
0 Tis N0 М0
Ia Т1 N0 М0
Ib T2 N0 M0
IIa Т3 N0 M0
IIb T1,2,3 N1 M0
III Т4 Любая N М0
IV Любая Т Любая N М1
Стадия 0 (карцинома in situ)
Опухолевые клетки находятся в эпителии протоков поджелудочной железы.
Стадия I
Опухолевые клетки формируют очаг, расположенный в тканях железы.
Стадия Ia. Опухоль 2 см или меньше

Стадия 1а

Стадия 1а
Стадия Ib. Опухоль больше 2 см

Стадия 1b

Стадия 1b
Стадия II
Опухоль может распространяться в окружающие органы и ткани, а также в лимфатические узлы около поджелудочной железы
Стадия IIа. Опухоль поражает окружающие ткани и органы

Стадия 2а

Стадия 2а
Стадия IIb. Опухоль поражает регионарные лимфатические узлы и может распространяться на окружающие органы и ткани

Стадия 2b

Стадия 2b
Стадия III
Опухоль распространяется на крупные кровеносные сосуды, поражаются регионарные лимфоузлы.

Стадия 3

Стадия 3
Стадия IV
Опухоль любого размера, опухолевые клетки распространяются по брюшной полости и формируются отдаленные метастазы, например, в печени или легких.

Факторы, влияющие на прогноз и выбор методов лечения рака поджелудочной железы
Прогноз и выбор метода лечения рака поджелудочной железы зависит от следующих моментов:

  1. Возможно ли оперативное удаление опухоли.
  2. Стадия процесса.
  3. Общее состояние пациента.
  4. Является ли рак первичным или рецидивным

Рак поджелудочной железы может быть удален при начальных стадиях. Если рак диагностируют на поздних стадиях, когда есть отдаленные метастазы, проводится паллиативное лечение для улучшения самочувствия пациента и повышения качества жизни.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение рака поджелудочной железы включает следующие методы:

  1. Хирургическое лечение
  2. Химиотерапия
  3. Таргетная терапия
  4. Лучевая терапия
  5. Биологическая терапия
  6. Гормональная терапия

Возможно совмещение нескольких типов лечения. Выбор терапии в основном зависит от следующих факторов:

  1. Локализации опухоли в поджелудочной железе
  2. Распространенность процесса
  3. Возраст и общее состояние здоровья пациента

Хирургическое лечение
Операция возможна на ранних стадиях рака поджелудочной железы. Обычно производится удаление только той части железы, где располагается опухолевый очаг, но в некоторых случаях может быть произведено удаление всей железы, иногда и с окружающими органами и тканями.
Выбор операции зависит от расположения опухоли в железе:

  1. При локализации очага в головке производится панкреатогастродуоденальная резекция (ПГДР), или операция Уиппла. Это наиболее распространенный тип оперативного вмешательства в лечении рака поджелудочной железы. При данной операции производится удаление головки железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, терминального отдела общего желчного протока, части желудка и иногда селезенки. Также удаляются регионарные лимфатические узлы.
  2. При локализации опухоли в теле и хвосте производится дистальная резекция – удаляется пораженная часть железы, селезенка и окружающая клетчатка с лимфатическими узлами.
  3. При вовлечении в процесс кровеносных сосудов проводится расширенная панкреатодуоденальная резекция. Производится удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий.
  4. Тотальная панкреатэктомия подразумевает полное удаление железы, а также селезенки, дистальный отдел желудка, двенадцатиперстную и начальный отдел тощей кишки, желчный пузырь, общий желчный проток. Эта операция применяется редко, показаниями для ее проведения служат мультицентрический внутрипротоковый рост опухоли и необходимость более радикального иссечения регионарных лимфоузлов.

При распространенных стадиях рака могут быть показаны паллиативные вмешательства с целью уменьшения размера опухоли, сдавливающей окружающие органы, а также разгрузки желчных протоков, для чего формируют обходные пути для отведения желчи:

  1. Обходные билиодигестивные анастомозы. Накладываются анастомозы между интактными желчными протоками и просветом кишки в обход пораженных протоков.
  2. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Через кожу и ткань печени под рентген-контролем в расширенный желчный проток устанавливается дренирующая трубка, по которой оттекает желчь.
  3. Эндоскопическое ретроградное дренирование с эндопротезированием протоков – производится расширение просвета суженного протока стентом. В результате восстанавливается отток желчи в полость кишки.

Кроме того, опухоль может сдавливать желудок или двенадцатиперстную кишку, препятствуя прохождению пищи. В этом случае также могут быть сформированы дополнительные обходные анастомозы в обход заблокированного участка.

Химиотерапия
Химиотерапия предполагает использование лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток, а также для угнетения их способности к делению. При лечении рака поджелудочной железы химиотерапия может быть назначена на любой стадии. На ранних стадиях химиотерапия проводится как до операции (неоадъювантная химиотерапия) с целью уменьшения размера опухолевого очага, так и после (адъювантная химиотерапия) - для уничтожения возможно оставшихся раковых клеток. На поздних стадиях химиотерапия может назначаться самостоятельно или совместно с таргетной или лучевой терапией.
Повышение чувствительности клеток рака поджелудочной железы к химиопрепаратам достигается повышением их локальной концентрации и увеличением времени воздействия, что становится возможным при проведении селективной внутриартериальной химиотерапии. Наибольшую эффективность показала методика масляной химиоэмболизации артерий поджелудочной железы (МХЭ). При МХЭ производится резкое замедление кровотока в области опухоли посредством закупорки ее артерий специальной масляного эмболизата с химиопрепаратом, после чего эмболизат распадается и всасывается непосредственно в опухолевую ткань. Это обеспечивает длительный контакт опухоли и химиопрепарата.

Таргетная терапия
Таргетная терапия заключается в использовании моноклональных антител, повреждающих опухоль благодаря взаимодействию с рецепторами опухолевых клеток. При лечении рака поджелудочной железы таргетная терапия применяется обычно вместе с химиотерапией. Используемые препараты угнетают активность тирозинкиназы, следствием чего является прекращение передачи сигналов с рецепторов фактора роста к ядру клетки и остановка процессов клеточного роста и деления.

Лучевая терапия
Данный метод лечения предполагает использование высоких доз лучевой энергии для уничтожения раковых клеток. Для лечения рака поджелудочной железы применяется наружное и внутреннее (источник излучения помещается в ткань железы или в брюшную полость - интраоперационно) облучение, может проводиться до, во время и после операции, а также часто комбинируется с химиотерапией. Самостоятельно данный метод используется редко, однако в комбинации с остальными вносит значительный вклад в процесс лечения.

Биологическая терапия
Данный вид терапии помогает иммунной системе организма бороться с опухолью.
Производимые человеческим организмом или созданные искусственно вещества используются для стимуляции, направления или воспроизведения эффектов собственных защитных методов организма. Также этот вид лечения называется биотерапией или иммунотерапией. Данный вид лечения рака поджелудочной железы в настоящее время активно развивается. В частности, определенный потенциал имеет применение моноклональных антител против различных антигенов на поверхности опухолевых клеток.

Гормональная терапия
Считается, что клетки рака поджелудочной железы являются чувствительными к действию гормонов, о чем косвенно свидетельствуют половые различия в частоте встречаемости данной патологии. Существуют данные о положительном эффекте применения антагонистов эстрогена и аналогов соматостатина.

Контроль боли
Рак поджелудочной железы может сопровождается болевым синдромом различной степени выраженности. Для уменьшения болей используется:

  1. Медикаментозное обезболивание с помощью лекарственных препаратов.
  2. Блокада нервных стволов, что приводит к снижению проведения по ним болевых импульсов.
  3. Другие методы. В некоторых случаях эффект могут иметь такие процедуры, как массаж, акупунктура, гипноз и другие нетрадиционные методы лечения.

Последующее наблюдение
После проведенного лечения рака поджелудочной железы необходимо каждые три месяца проходить обследования с целью выявления признаков рецидива заболевания или побочных эффектов терапии. Во время обследования проводится физикальное исследование, определение уровня СА-19-9 в крови, КТ органов брюшной полости.

Скрининг и профилактика рака поджелудочной железы
Методов скрининга, то есть массовой диагностики клинически здорового населения, на данный момент для рака поджелудочной железы не разработано. При наличии генетических факторов риска, а также неблагоприятного семейного анамнеза рекомендуется исследование уровня в крови таких маркеров рака поджелудочной железы, как СА-19-9 и СЕА, проведение УЗИ или КТ органов брюшной полости.
Для уменьшения вероятности возникновения данной патологии необходимо отказаться от курения, соблюдать сбалансированную диету без чрезмерного употребления жирного мяса, поддерживать массу тела в пределах нормы и уменьшить контакт с производственными и бытовыми химикатами.

Ознакомиться с вариантами лечения рака поджелудочной железы:

 

Получить бесплатную консультацию
Нажав кнопку "Получить консультацию", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X Нажав кнопку "Перезвоните мне", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X
X

Ваш запрос отпарвлен, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист

X

Мы уже получили Ваш запрос, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист