Задайте вопрос
8 (800) 775-15-10 (звонок по России бесплатно) +7 (343) 288-22-08 Заказать звонок с сайта e-mail: doctor@medicinamira.ru
EN

Лечение в специализированных клиниках за рубежом:

Германия, Израиль, Турция, Греция, Китай

Официальное представительство

в городе Екатеринбурге

ул. Антона Валека, 13, оф.402

Лечение рака прямой кишки

Строение прямой кишки

Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, протяженность прямой кишки составляет около 15-18 см. Участок перехода прямой кишки в сигмовидную кишку называют ректосигмоидным отделом. Прямая кишка выполняет ряд функций, основные из которых: накопительная и эвакуаторная. Прямая кишка имеет ряд физиологических изгибов. Конечной частью прямой кишки является анальный канал.

Расположение органов малого таза у женщин

Расположение органов малого таза у женщин

Расположение органов малого таза у мужчин

Расположение органов малого таза у мужчин

Что такое рак прямой кишки?

Рак толстой кишки (колоректальный рак, сolon – ободочная кишка, rectum – прямая кишка) — это злокачественная эпителиальная опухоль, занимает 3 место среди онкологических заболеваний по заболеваемости и 2 место по смертности. Среднепопуляционный риск развития рака толстой кишки составляет 3-6%. Это значит, что в течение жизни заболеть может один из 20-25 человек. Риск заболеть значительно повышается после 50 лет. Количество заболевших младше 40 лет составляет всего 5% от общего числа заболевших. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. В толстой кишке могут возникать и другие злокачественные опухоли (карциноид, лимфома, GIST, саркома), но значительно реже.

Заболеваемость раком толстой кишки на 100 тыс. населения  в России 1992-2009 гг.

Заболеваемость раком толстой кишки на 100 тыс. населения в России 1992-2009 гг.

Развитие рака толстой кишки связано с возникновением от 6 до 12 мутаций в геноме человека, накапливающихся годами и проявляющихся формированием аденоматозных (железистых, ворсинчатых) полипов на слизистой кишки с последующей трансформацией их в рак и возможностью дальнейшего метастазирования в печень, легкие, кости, головной мозг и др. Наиболее опасны аденоматозные полипы размером более 1 см. Чем больше размер полипа, тем выше его вероятность трансформации в рак.

Пример развития последовательных генетических мутаций и формирования рака из аденоматозного полипа.

Пример развития последовательных генетических мутаций и формирования рака из  аденоматозного полипа. <br> Gordon P.H. Malignant neoplasms of the rectum, 2006

Пример развития последовательных генетических мутаций и формирования рака из аденоматозного полипа.
Gordon P.H. Malignant neoplasms of the rectum, 2006

Причины развития рака прямой кишки.

В 75% случаев рака прямой кишки возникает спонтанно (спорадический рак). В остальных случаях имеется связь с наследственными факторами (наличие родственников с полипами или раком толстой кишки), воспалительными заболеваниями толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона) или генетически определенными наследственными синдромами (наследственный аденоматозный полипоз, наследственный бесполипозный рак и др):

Диаграмма

Диаграмма

Что может способствовать развитию рака прямой кишки? (факторы риска)

  • Повышенное содержание в рационе животных жиров
  • Пониженное содержание в рационе растительной клетчатки (овощей, фруктов)
  • Алкоголизация
  • Курение
  • Наличие хронического воспаления слизистой кишки
  • Низкая физическая активность

Клинические проявления рака прямой кишки (симптомы)

При раке прямой кишки может беспокоить:

  • Изменение характера стула: появление запоров или кашицеобразного (жидкого стула), чередование запоров и поносов
  • Ложные позывы на дефекацию
  • Примесь крови, слизи в кале
  • Ощущение неполного опорожнения прямой кишки
  • Ощущение инородного тела в прямой кишке
  • Общая слабость и утомляемость
  • Снижение веса
  • Снижение аппетита
  • Боль внизу живота
  • Вздутие живота
  • Урчание в животе

Рак прямой кишки может протекать под маской других заболеваний:

  • хронический геморрой
  • инфекционный колит
  • язвенный колит
  • анальная трещина
  • синдром раздраженной толстой кишки

Существует единственный ранний симптом, который может быть при наличии аденоматозного полипа или небольшой опухоли в прямой кишке кишки — это выделение крови с калом.
Как правило, правильный диагноз ставится только тогда, когда у пациента имеется местнораспространенная опухоль, нередко с наличием отдаленных метастазов.
Следует отметить, что при правильном лечении пациента в I (начальной) стадии выздоровление отмечается в 95 % случаях.

Диагностика рака прямой кишки

Частота поражения отделов толстой кишки

Частота поражения отделов толстой кишки
  1. При осмотре врач может заподозрить наличие опухоли. При наличии полипа или опухоли прямой кишки пальцевое ректальное исследование позволяет в половине случаев выявить данные образования.
  2. Ректоскопия. Ректоскопию проводит врач колопроктолог, осматривая жестким ректоскопом или гибким эндоскопом слизистую прямой кишки и нижнюю часть сигмовидной кишки на протяжении обычно до 25-30 см. При выявлении опухоли проводится биопсия (забор кусочка опухоли для последующего исследования патологоанатомом под микроскопом после предварительного окрашивания).
  3. Фиброколоноскопия. Осмотр слизистой всей толстой кишки гибким эндоскопом, который вводится через задний проход. При фиброколоноскопии также имеется возможность проведения биопсии и удаления полипов.

    Колоноскоп

    Колоноскоп

    Для повышения комфорта пациента исследование проводят с использованием медикаментозного сна.

  4. Ирригография. Рентгенологическое исследование толстой кишки с применением рентгенконтрастной бариевой клизмы.

    Ирригограмма

    Ирригограмма
  5. Виртуальная колоноскопия (КТ колонография) исследование толстой кишки на компьютерном томографе.

    Виртуальная колоноскопия

    Виртуальная колоноскопия
  6. Наиболее подвержены отдаленному метастазированию печень и легкие. О наличии или отсутствии отдаленных метастазов можно судить по данным рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Наиболее точную информацию дает компьютерная томография с контрастным усилением.

    Компьютерная томография

    Компьютерная томография
  7. К специальным методикам относится ПЭТ КТ КТ (совмещение КТ и сканирования тела человека после введения быстрораспадающегося радиоизотопа, избирательно накапливающегося в опухолевой ткани).
  8. Для оценки местного распространения опухоли прямой кишки применяют магнитнорезонансную томографию (МРТ) и трансректальное УЗИ (через прямую кишку).
  9. Анализ кала на скрытую кровь. В настоящее время более точными являются тесты основанные на иммунохимическом анализе, реагирующие только на человеческий гемоглобин. Данный анализ применяется обычно при массовых скрининговых обследованиях. При положительном анализе кала на скрытую кровь необходимо пройти фиброколоноскопию.

Стадирование рака прямой кишки

Послеоперационное стадирование заболевания осуществляется по международной классификации TNM (7 издание) на основании результатов гистологического исследования удаленного препарата.

  • Т – первичная опухоль
  • Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • Т0 – первичная опухоль не определяется
  • Тis – интраэпителиальная опухоль или опухоль с инвазией слизистой оболочки без распространения до подслизистого слоя
  • Т1 – опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизитого слоя
  • Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
  • Т3 – опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных (не покрытых брюшиной) участков кишки
  • Т4а- опухоль прорастает висцеральную брюшину
  • Т4b - опухоль прорастает в смежные органы и структуры и (или)
  • N – Регионарные лимфатические узлы
  • К ним относятся: мезоректальные, л/у вдоль нижнебрыжеечной и внутренних подвздошных артерий, боковые сакральные л/у, пресакральные л/у Герота.
  • Рекомендовано исследование не менее 12 л/у
  • Nх – недостаточно данных для оценки регионарных л/у
  • N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у
  • N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у
  • N1b – метастазы в 2-3 л/у
  • N1c – опухолевые узлы расположенные субсерозно, без поражения регионарных л/у
  • N2а – метастазы в 4-6 л/у
  • N2b - метастазы в 7 и более л/у
  • M - Отдаленные метастазы
  • M1а – поражение одного органа
  • M1b – поражение 2 и более органов или наличие канцероматоза брюшины
  • Распределение по стадиям
    Cтадия Т N M
    0 Тis N0 М0
    I Т1, Т2 N0 М0
    IIA Т3 N0 М0
    IIB Т4a N0 М0
    IIC T4b N0 М0
    IIIA Т1, T2 N1 М0
    T1 N2a М0
    IIIB T3, T4a N1 M0
    T2, T3 N2a M0
    T1, T2 N2b M0
    IIIC T4a N2a M0
    T3, T4a N2b M0
    T4b N1, N2  
    IVA любое Т любое N M1a
    IVB любое Т любое N M1b

    Также оценивается степень дифференцировки опухоли, венозная и периневральная инвазия, инвазия лимфатических сосудов, что может иметь значения для решения вопроса о проведении профилактической химиотерапии.

  • G – дифференцировка опухоли
  • Gx – cтепень дифференцировки не может быть установлена
  • G1 – высокая степень дифференцировки
  • G2 – средняя (умеренная) дифференцировка
  • G3 – низкая дифференцировка опухоли
  • G4 – недифференцированная опухоль
  • Чем ниже степень дифференцировки, тем опухоль более агрессивная
  • L - инвазия лимфатических сосудов
  • Lx – инвазия лимфатических сосудов не может быть установлена
  • L0 - инвазия лимфатических сосудов отсутствует
  • L1 – имеется инвазия лимфатических сосудов
  • Pn – периневральная инвазия
  • PnХ – степень периневральной инвазии установить невозможно
  • Pn0 - периневральной инвазии нет
  • Pn1 - имеется периневральная инвазия
  • V - инвазия вен
  • Vx - инвазия вен не может быть установлена
  • V0 - инвазия вен отсутствует
  • V1 – имеется микроскопическая инвазия вен
  • V2 – имеется макроскопическая инвазия вен

Лечение рака прямой кишки

Лечение рака прямой кишки необходимо проходить в специализированных учреждениях. Основным методом лечения является операция. Чем раньше — тем лучше. Операция должна проводиться по строгим онкологическим принципам. Поправится ли пациент во многом зависит от того как выполнена операция. Поэтому данные вмешательства должны проводить только специализированные хирурги.
Хирургия рака прямой кишки является наиболее сложным вопросом лечения рака толстой кишки. Основные принципы выполнения операции по поводу рака прямой кишки следующие:

  1. Выполнять тотальную мезоректумэктомию (отражает принцип футлярности, когда единым блоком удаляется прямая кишка с опухолью, жировая клетчатка вокруг кишки с лимфоузлами, окруженные мезоректальной фасцией, повреждение последней недопустимо).
  2. Дистальная (нижняя) линия резекции должна находиться на достаточном расстоянии от опухоли.
  3. Выполнять высокую перевязку нижнебрыжеечной артерии с удалением лимфатического аппарата брыжейки. Это отражает принцип зональности. Чем больше удаляется лимфоузлов, тем выше выживаемость.
  4. Сохранять элементы вегетативной нервной системы. Повреждение данных элементов приводит к мочевым и половым расстройствам.

Часто при раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки проводится предоперационная (неоадьювантная, индукционная) — или послеоперационная (адьювантная) лучевая или химиолучевая терапия. Химиопрепараты могут вводиться параллельно с облучением для усиления повреждающего действия на опухоль (химиолучевая терапия).

Зачем проводить предоперационную лучевую терапию при раке прямой кишки?

  • Лучевая терапия вызывает потенциально летальные и сублетальные повреждения опухолевых клеток
  • Повышает абластичость операции (снижает вероятность распространения опухолевых клеток по операционному полю)
  • Воздействует на клинически не определяемые микрометастазы в лимфоузлах малого таза, не подлежащих удалению
  • Повышает резектабельность (удаляемость) опухолей

Как следствие всего выше перечисленного - снижает уровень местного рецидивирования , т.е. вероятность повторного развития опухоли.
После окончания лучевой терапии операцию обычно выполняют спустя 4-8 нед. Объем операции зависит от расположения и размера опухоли. В ряде клинических случаев при наличии небольшой опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки излечение возможно после проведение только химиолучевой терапии без операции.

Основные виды операций при раке прямой кишки:

Передняя резекция прямой кишки

Передняя резекция прямой кишки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Роботизированная установка Да Винчи

Роботизированная установка Да Винчи
  1. Чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки. После удаления участка кишки, целостность кишки восстанавливается путем формирования ручного анастомоза (межкишечнного шва) или аппаратного анастомоза с помощью сшивающих аппаратов.
  2. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - полное удаление прямой кишки с анальным каналом и формированием постоянного вывода кишки на брюшную стенку (колостомы).
  3. Операция Гартмана – обструктивная резекция прямой кишки. После удаления опухоли с частью кишки формируется постоянная концевая колостома.
  4. Брюшно-анальная резекция прямой кишки – после удаления прямой кишки остается только анальный канал. Вышележащий отдел кишки низводится в анальный канал и формируется первичный колоанальный анастомоз (кишечно-анальный шов). Ранее используемая техника низведения вышележащего отдела кишки через анальный канал с избытком и последующим отсечением после срастания кишки и анального канала на данный момент применятся редко. Данные операции относятся к сфинктеросохраняющим операциям.
  5. Трансанальное удаление. Удаление опухоли через анальный канал. Данная операция применяется только для небольших низкорасположенных опухолей без регионарного метастазирования.

Существуют другие модификации указанных операций, в том числе операции по поводу рака прямой кишки, которые могут выполняться лапароскопически, специальными манипуляторами введенными через проколы брюшной стенки, что значительно снижает травматичность операции.
В специализированных центрах применяется методика лапароскопических операций с помощью роботизированной установки Da Vinci(Да Винчи).

Послеоперационная химиотерапия при раке прямой кишки

После радикальной операции по поводу рака прямой кишки может проводиться профилактическая (адьювантная) системная химиотерапия - лекарственное лечение, направленное на уничтожение неопределяемых инструментально опухолевых клеток, например, в печени, забрюшинных лимфоузлах. Показания для проведения химиотерапии выставляются после получения гистологического заключения удаленного препарата. Как правило, послеоперационная химиотерапия проводится всем пациентам с III стадией, а также пациентам со II стадией при наличии факторов риска. Схемы и режимы адьювантной химиотерапии различные, от приема таблеток до суточных внутривенных инфузий препаратов.

Следует еще раз подчеркнуть, что диагноз рак толстой кишки - это не приговор. Своевременное и специализированное лечение дает реальный шанс на выздоровление.

Профилактика и скрининг рака прямой кишки

Здоровый образ жизни, чистый воздух, качественная вода, достаточное употребление в пищу растительной клетчатки, овощей, фруктов, ограничение употребления животных жиров в пищу – факторы уменьшающие заболеваемость многими опухолями, включая рак толстой кишки.
Наиболее эффективной является вторичная профилактика, т.е активный поиск полипов и их удаление. При наличии полипа более 5 см вероятность выявить раковые клетки в полипе составляет 75%. Процесс развития полипа является достаточно медленным. Для развития рака на неизмененной слизистой требуется до 10 лет. Этот период и нужно использовать для профилактического обследования.
Скрининговое обследование — это обследование людей, не предъявляющих жалоб, с целью раннего выявления предракового заболевания или опухоли на ранней стадии. Данные методики являются наиболее действенными методиками снижения смертности от онкологических заболеваний.
В каком возрасте нужно начинать обследование?
Лица, не имеющие факторов риска развития колоректального рака (рак толстой кишки или полипы толстой кишки у ближайших родственников, полипы толстой кишки или воспалительные заболевания толстой кишки в индивидуальном анамнезе) относятся к группе среднего риска (основная группа), обследование которых начинается с 50 лет. Скрининговое обследование для лиц с семейным анамнезом начинается с 40 лет либо на 10 лет раньше возраста заболевшего родственника в момент заболевания. При наличии воспалительного заболевания толстой кишки или наследственного синдрома требуется специальное наблюдение.
Как часто нужно обследоваться?(варианты):
Для лиц со средним риском развития колоректального рака:

  1. Фиброколоноскопия – это наиболее точная методика – «золотой стандарт», рекомендуется проведение — 1 раз в 10 лет.
  2. Ирригоскопия + сигмоскопия —1 раз в 5-10 лет.
  3. КТ колонография - 1 раз в 5 лет.
  4. Анализ кала на скрытую кровь – ежегодно.

Ознакомиться с вариантами лечения рака прямой кишки:

 

Получить бесплатную консультацию
Нажав кнопку "Получить консультацию", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X Нажав кнопку "Перезвоните мне", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X
X

Ваш запрос отпарвлен, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист

X

Мы уже получили Ваш запрос, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист