Задайте вопрос
8 (800) 775-15-10 (звонок по России бесплатно) +7 (343) 288-22-08 Заказать звонок с сайта e-mail: doctor@medicinamira.ru
EN

Лечение в специализированных клиниках за рубежом:

Германия, Израиль, Турция, Греция, Китай

Официальное представительство

в городе Екатеринбурге

ул. Антона Валека, 13, оф.402

Лечение рака желудка

Строение желудка

Желудок – это полый орган, являющийся частью пищеварительной системы. Пища поступает из ротовой полости через пищевод в желудок, где после воздействия желудочного сока, проталкивается в тонкую кишку.
Стенка желудка состоит из пяти слоев:

Топография желудка

Топография желудка
  1. Внутренний слой (слизистая оболочка) - железы внутреннего слоя продуцируют желудочный сок, помогая переваривать пищу.
  2. Подслизистый слой– представлен преимущественно соединительной тканью и кровеносными сосудами.
  3. Мышечный слой – мышцы этого слоя сокращаются для перемешивания содержимого.
  4. Субсерозный слой.
  5. Наружный слой (серозная оболочка) – покрывает органы брюшной полости, в том числе и желудок.

Основные части желудка:

  1. Кардиальный отдел, или кардия желудка
  2. Дно желудка (свод)
  3. Тело желудка
  4. Пилорический отдел (привратниковый)

    Строение желудка

    Строение желудка
    • Антральный отдел
    • Пилорический канал

Что такое рак желудка?

Рак желудка – находится на четвертом месте в структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно на земном шаре заболевает раком желудка более 1 млн. человек. Мужчины болеют раком желудка в два раза чаще, чем женщины. В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения России рак желудка занимает второе место после рака легкого. Наиболее высокий уровень заболеваемости раком желудка характерен для мужчин в возрасте 70 лет и старше.
Раковая опухоль желудка развивается из клеток слизистой оболочки. В результате неконтролируемого деления опухолевых клеток опухоль увеличивается в размерах и может распространяться на смежные органы: печень, поджелудочную железу, пищевод, кишечник.
Клетки рака желудка могут метастазировать, отрываясь от первичной опухоли. Они проникают в кровеносные или лимфатические сосуды, которые ветвятся во всех тканях организма. Раковые клетки могут быть обнаружены в лимфатических узлах около желудка, а также могут проникать в другие ткани, формируя там новые опухолевые очаги. Распространение рака называется метастазированием. Рак желудка может метастазировать лимфогенным путем (по лимфатическим сосудам, поражая лимоузлы), гематогенным (по кровеносным сосудам), имплантационным (контактным, распространяясь по брюшине внутри брюшной полости) и смешанным путями. Наиболее часто метастазирование происходит в лимфоузлы и печень.

Этиопатогенез рака желудка (причины и механизм развития)
Понимание патогенеза рака желудка с годами совершенствуется. Длительно текущие предраковые процессы определяют прохождение нормальными клетками слизистой желудка следующих стадий трансформации: «норма – поверхностный гастрит – атрофический гастрит – тонкокишечная метаплазия – толстокишечная метаплазия – дисплазия – инвазивный рак желудка». Эта патогенетическая цепочка, очевидно, обусловлена действием на эпителий желудка различных факторов.

Факторы риска развития рака желудка

Можно выделить следующие группы факторов риска, присутствие которых повышает риск развития рака желудка:

  1. Генетические состояния:
    • a. Рак желудка у ближайших кровных родственников
    • b. Вторая группа крови
    • c. Синдром Ли-Фраумени
    • d. Синдром Линча (наследственный неполипозный рак ободочной кишки)
    • e. Семейный аденоматозный полипоз
  2. Хронические заболевания:
    • a. Инфицирование Helicobacter pylori. H. рylori – это бактерия, которая может выявляться на слизистой оболочке желудка. Инфицирование H. рylori может вызывать воспаление в желудке и появление пептических язв, что увеличивает риск возникновения рака желудка. H. рylori играет значительную роль в патогенетической цепочке «норма – поверхностный гастрит – атрофический гастрит – тонкокишечная метаплазия – толстокишечная метаплазия – дисплазия – рак желудка».
    • b. Хронический атрофический гастрит (истончение стенки желудка, вызванное длительным воспалением желудка)
    • c. Пернициозная (В12-дефицитная) анемия
    • d. Аденоматозные полипы желудка
    • e. Кишечная метаплазия (состояние, при котором клетки в желудке замещаются клетками, в норме присутствующими в кишечнике)
    • f. Длительное воспаление стенки желудка, связанное с удалением части желудка. У таких пациентов есть риск развития рака культи желудка.
  3. Особенности питания:
    • a. Диета с низким содержанием фруктов и овощей
    • b. Злоупотребление соленой и копченой пищей
    • c. Ожирение, недостаток физической активности
    • d. Употребление недостаточно хорошо приготовленной пищи
  4. Факторы окружающей среды:
    • a. Ионизирующее излучение
    • b. Работа на резиновой или угольной промышленности
    • c. Этническая принадлежность к странам с высокой частотой возникновения рака желудка – раку желудка более подвержены американцы латиноамериканского происхождения и афроамериканцы, а самая высокая частота рака желудка обнаружена среди жителей азиатско-тихоокеанских островов.
    • d. Курение
    • e. Место проживания – известно, что японцы, проживающие в Японии, имеют высокий риск рака желудка, однако после переезда в США, через несколько лет риск заболеть у них снижается, но все же остается выше по сравнению с людьми, которые родились в США.

Стоит отметить, что по сравнению с остальной популяцией, люди страдающие язвой двенадцатиперстной кишки имеют меньше шансов на развитие рака желудка.

Симптомы рака желудка

Ранний рак желудка часто не вызывает никаких симптомов. При раке кардиального отдела желудка на ранних стадиях может определяться боль за грудиной, что требует дифференциальной диагностики со стенокардией. По мере роста опухоли появляются следующие наиболее типичные жалобы:

  1. Дискомфорт или боль в в области желудка (в эпигастрии)
  2. Трудности при глотании
  3. Тошнота и рвота
  4. Плохой запах изо рта
  5. Отрыжка тухлым
  6. Срыгивание во время еды
  7. Потеря массы тела
  8. Общая слабость
  9. Ощущение переполнения после принятия небольшого количества пищи
  10. Примесь крови в рвоте или стуле

Бессимптомное течение заболевания наиболее часто встречается при поражении тела желудка, явления непроходимости возникают, главным образом, при поражении антрального отдела или при тотальном замещении желудка опухолью, а кровотечение может наблюдаться при опухолях всех отделов с равной степенью вероятности.
Любой человек, у которого появляются подобные симптомы, должен обратиться к врачу для своевременной диагностики и адекватного лечения.

Диагностика рака желудка

Рентгенологическая картина рака желудка

Рентгенологическая картина рака желудка

Эндоскопическая картина рака желудка

Эндоскопическая картина рака желудка

Аппарат КТ

Аппарат КТ

Аппарат МРТ

Аппарат МРТ

Изображение полученное с помощью лапароскопии, <br> видны неизменные петли тонкой кишки.

Изображение полученное с помощью лапароскопии,
видны неизменные петли тонкой кишки.
  1. Физикальное обследование – проводится осмотр, перкуссия, пальпация и аускультация живота, при этом может быть выявлено наличие жидкости в брюшной полости, болезненности в какой-либо области живота, также пальпируемое или визуально определяемое образование. Также нужно осмотреть периферические лимфоузлы на предмет их увеличения.
  2. Лабораторные исследования – проводится общий анализ крови для выявления наличия и степени анемии, а также исследуется кал на скрытую кровь для диагностики бессимптомных кровотечений ЖКТ.
  3. Рентгенография желудка - пациент выпивает раствор бария, после чего выполняются несколько рентгенограмм. После этого, если имеются показания, вводится через трубку воздух в желудок, чтобы барий распространился по слизистой оболочке тонким слоем. Такая методика дает возможность обнаружить даже очень незначительные изменения в желудке.
  4. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – используется тонкая гибкая трубка с подсветкой (эндоскоп) для осмотра желудка изнутри. Трубка через ротовую полость и пищевод попадает в желудок. Перед процедурой проводится обработка слизистой ротоглотки анестетиком в виде спрея. Для устранения неприятных ощущений во время процедуры возможно выполнение внутривенной седации (медикаментозный сон) пациента.
  5. Биопсия – с помощью специальных щипцов во время проведения ФГДС производится забор кусочка ткани из стенки желудка. Эта ткань затем исследуется под микроскопом после предварительной окраски и подготовки. Биопсия – метод достоверного подтверждения наличия опухолевых клеток в органе.
    При распространении рака желудка раковые клетки могут быть обнаружены в регионарных лимфоузлах, печени, поджелудочной железе, пищеводе, кишечнике или других органах. Для исследования этих областей проводится:
  6. Обзорная рентгенография органов грудной клетки – могут быть выявлены метастазы в легкие. Однако более точным исследованием является компьютерная томография.
  7. Компьютерная томография (КТ) – высоко технологичный рентгеновский аппарат, позволяющий делать серии детализированных снимков. Для повышения разрешающей способности исследования выполняют внутривенную инъекцию рентгенконтрастного препарата для лучшего обнаружения патологических зон. На КТ можно обнаружить метастазы опухоли в печени, забрюшинных лимфоузлах, поджелудочной железе и других органах, в том числе легких.
  8. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ). Процедура, которая сочетает изображения позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и компьютерной томографии (КТ). ПЭТ и КТ сканирования применяются одновременно на одном и том же аппарате. Изображения с обоих сканирований соединяются для получения более детальных изображений. Для проведения ПЭТ внутривенно вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы. ПЭТ-сканер вращается вокруг пациента и делает снимки необходимой области тела.
    Опухолевые клетки накапливают радоиактивную глюкозу интенсивнее, чем здоровые клетки, поэтому на снимках они выглядят ярче.
  9. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Используется магнитное поле для получения серии детализированных изображений.
  10. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) – эндоскоп с УЗИ датчиком вводится в пищевод и желудок. Полученное изображение может показать, насколько глубоко опухоль проникла в стенку желудка, имеется ли поражение регионарных лимфоузлов. Одновременно с помощью иглы можно сделать пункцию лимфоузлов с последующим проведением цитологического анализа.
  11. Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости через прокол брюшной стенки с помощью лапароскопа (трубки с видеокамерой и подсветкой), при этом возможно выполнить забор образцов тканей для гистологического анализа (выполнить биопсию).

Стадирование рака желудка

Стадирование рака желудка производится на основании:

  1. Глубины инвазии стенки желудка опухолью.
  2. Наличия или отсутствия прорастания в окружающие органы
  3. Наличия или отсутствия поражения лимфоузлов
  4. Наличия или отсутствия отдаленных метастазов

Послеоперационное стадирование является наиболее точным. Для этого удаленный препарат (часть или весь желудок, регионарные лифоузлы) исследуется патоморфологом с проведением гистологического анализа.

  • Стадирование производится на основании TNM классификации (7‑ое издание, 2010)
  • T – Первичная опухоль
  • TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • T0 Первичная опухоль не определяется
  • Tis Преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (Carcinoma in situ)
  • Т1 Опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя
  • Т1а Опухоль инфильтрирует стенку желудка до собственной пластинки слизистой оболочки
  • Т1b Опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя
  • Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой желудка
  • Т3 Опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку
  • Т4а Опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры, т.е полностью прорастает стенку желудка
  • Т4b Опухоль распространяется на соседние структуры
  • N – Регионарные лимфатические узлы
  • Регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий.
  • N x Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
  • N 0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N 1 Имеются метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах
  • N 2 Имеются метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах
  • N 3а Имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах
  • N 3b Имеются метастазы более чем в 16 регионарных лимфатических узлах
  • M – Отдалённые метастазы
  • MX Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
  • М0 Нет признаков отдалённых метастазов
  • М1 Имеются отдалённые метастазы
  • Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, брыжеечные и параортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

    Распределение по стадиям

    Cтадия Т   M
     Тis N0   М0
     IА Т1  N0  М0 
    IB Т2  N0  М0 
      T1  N1  M0 
    IIA  T3  N0  M0 
      T2  N1  M0
      T1  N2   M0
     IIB  Т4a  N0 М0 
      T3  N1  M0 
      T2   N2  M0
      T1  N3  M0 
     IIIA  Т4a N1  М0 
    T3  N2  М0 
      T2   N3 M0 
     IIIB  T3, T4a N1   M0
    T2, T3  N2  M0 
      T1, T2  N3a  M0 
     IIIC T3, Т4a  N3a, N3b  M0 
    T4b  N1, N2  M0 
     IV  любое Т любое N  M1 

  • pTNM Патологоанатомическая классификация(послеоперационная)
  • pT, pN, pM категории соответствуют T, N и M категориям.
  • pN0 При гистологическом анализе материала должно исследоваться не менее 15 лимфатических узлов.
  • G Гистопатологическая дифференцировка (зрелость клеток)
  • GX Степень дифференцировки не может быть установлена
  • G1 Высокая степень дифференцировки
  • G2 Средняя степень дифференцировки
  • G3 Низкая степень дифференцировки
  • G4 Недифференцированные опухоли

Лечение рака желудка

Существуют три основных метода лечения рака желудка: хирургический, химиотерапевтический и лучевой. Выбор метода лечения зависит главным образом от размера и локализации опухоли, стадии процесса и общего состояния пациента. Также возможно совмещение различных типов лечения рака желудка, например, химиотерапия может применяться до или после операции, и, также, она часто используется одновременно с лучевой терапией. Однако основным методом лечения является – операция.
Лечащий врач должен описать пациенту возможные в его конкретном случае варианты лечения, ожидаемые результаты и возможные побочные эффекты. Поскольку терапия рака зачастую сопровождается негативным влиянием на здоровые ткани, побочные эффекты - весьма распространенное явление. Перед началом лечения целесообразно уточнить у лечащего врача, как профилактировать или уменьшить эти эффекты и как лечение может повлиять на повседневную активность.
Хирургическое лечение рака желудка
Целью оперативного лечения является полное удаление опухоли, что является единственно надёжным эффективным методом лечения и важным прогностическим фактором. Выбор операции по поводу рака желудка в основном зависит от локализации рака. Хирург может удалить весь желудок или его часть, в которой располагается опухоль.
Существуют следующие типы операций:

Гастроэнтероанастомоз

Гастроэнтероанастомоз

Эзофагоеюнальный анастомоз по Ру

Эзофагоеюнальный анастомоз по Ру
  1. Частичная (субтотальная) гастрэктомия - для опухолей, расположенных в дистальных отделах желудка. Хирург резецирует нижнюю часть желудка вместе с опухолью, а оставшуюся часть желудка соединяет с тонкой кишкой. Также удаляются окружающие лимфатические узлы.
    Другое название операции - субтотальная проксимальная (верхняя) резекция.
    Выделяют также - субтотальная дистальную (нижнюю) резекцию.
    В зависимости от локализации опухоли возможны разные способы соединения культи желудка с кишкой: конец в конец или конец в бок.
  2. Тотальная гастрэктомия. Хирург удаляет весь желудок, регионарные лимфоузлы, двенадцатиперстной кишки. Как правило производится удаление селезенки. Затем пищевод соединяется швами с тонкой кишкой. Например, формирование эзофагоеюноанастомоза по Ру:

В любом случае обязательно проведение широкой лимфодиссекции: удаление лимфатических узлов большого сальника, селезеночных лимфоузлов, лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки, лимфоузлов в области чревного ствола. При определении метастазов в забрюшинных лимфоузлах они также подлежать удалению.

Ранее в случае наличия распространенной опухоли желудка симптоматические операции были наиболее часто выполняемыми операциями, и состояли из трех вмешательств:

  1. гастростомии (наложение сообщения между желудком и передней брюшной стенкой – для кормления) при проксимальных опухолях (расположенных в верхней части желудка)
  2. наложении обходного гастроэнтероанастомозе при дистальных (расположенных в нижней части желудка)опухолях
  3. паллиативной резекции (удаление части желудка при сохранении отдаленных метастазов).

Цель данных операций: устранение жизнеопасных состояний (невозможности питаться, непроходимости, профилактика кровотечений). Помимо этого циторедукция (уменьшение объема опухолевой ткани в организме) улучшает результаты химиотерапии. В связи с этом в настоящее время стандартной паллиативной операций считается гастрэктомия(удаление желудка) с сохранением селезёнки и поджелудочной железы. При локализации опухоли в проксимальной трети желудка возможно выполнение проксимальной субтотальной резекции желудка, а при локализации в нижней трети – дистальной.
Следует учитывать, что при III и IV стадиях рака желудка изолированное хирургическое лечение малоэффективно.
В случае высокого риска рецидивирования и развития в послеоперационном периоде канцероматоза брюшины (имплантационное метастазирование по оболочке, выстилающей брюшную полость - брюшине) при раке желудка используется перитонемэктомия(иссечение брюшины) с последующей интраоперационной химиогипертермией. Суть процедуры состоит в том, что производится лаваж (промывание) брюшной полости в течение 1-1,5 ч растворами химиопрепаратов с температурой раствора 45о-47оС.
Время восстановления после операции различно для каждого пациента. Первые несколько дней могут присутствовать болевые ощущения, которые купируются медикаментами. Перед операцией можно обсудить с врачом методы обезболивания, а после операции лечащий врач при наличии необходимости может изменить или дополнить первичный план лечения.
После операции может возникнуть нарушение стула. Эти симптомы обычно снимаются подбором правильной диеты и назначением лекарственных препаратов.
Современные достижения в диагностике и лечении определили тенденцию к минимально инвазивной хирургии, примером которой могут быть, например, эндоскопическая резекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия при отдельных формах заболевания, когда операция выполняется через несколько проколов брюшной стенки с помощью специальных инструментов-манипуляторов, что существенно снижает травматичность операции.

Химиотерапия рака желудка
Большинство пациентов с диагнозом рак желудка проходят химиотерапевтическое лечение. Химиотерапия подразумевает использование лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток. Для лечения рака желудка обычно применяется внутривенное введение препаратов. Также может быть назначена комбинация лекарственных средств. Химиотерапевтическое лечение в зависимости от режима введения препаратов проводиться в стационаре или амбулаторно. В зависимости от генного состава опухоли могут также использоваться таргетные препараты.

Побочные эффекты (осложнения) химиотерапии рака желудка зависят в основном от того, какое лекарственное средство применяется и в какой дозе. Выраженность побочных действий индивидуальна. Развитие нежелательных реакций связано с тем, что химиопрепараты воздействуют на быстрорастущие опухолевые клетки, но также могут повреждать и нормальные клетки, для которых характерен высокий темп деления:

  1. Клетки крови. Вследствие применения химиопрепаратов может снижается уровень здоровых клеток крови, повышается вероятность развития инфекций, могут появиться подкожны кровоизлияния, а в самочувствии пациента может отмечаться слабость и утомляемость.
  2. Клетки волосяных фолликулов. Химиотерапия может вызвать потерю волос, при этом после отмены препарата волосяной покров восстанавливается. Аллопеция (выпадение волос) характерна не для всех химиопрепаратов.
  3. Клетки, выстилающие пищеварительный тракт (клетки эпителия). При лечении химиопрепаратами может снижаться аппетит, может появляться тошнота, рвота, диарея, а также язвочки во рту и на губах (стоматит). Эти симптомы можно купировать лекарственными средствами, и они проходят после прекращения химиотерапии.

Некоторые препараты, используемые для лечения рака желудка, могут вызвать появление сыпи на коже, потерю веса, а также покалывание или онемение в руках и ногах. Однако эти побочные эффекты также возможно контролировать и купировать.

Лучевая терапия рака желудка
Лучевая терапия (радиотерапия) предполагает использование контролируемого наружного радиоактивного излучения с целью уничтожения опухолевых клеток. Для лечения рака желудка лучевая терапия обычно совмещается с химиотерапией (химиолучевая терапия).
Лечение проводится в больнице в течение периода от одной до нескольких недель.
Лечение проходит безболезненно. Вероятно появление лучевых реакций. При тщательном врачебном контроле и использовании современной аппаратуры выраженность их, как правило, бывает незначительной.

Диета при лечении рака желудка
Питание является важной частью в лечении рака желудка. Очень важно обеспечить поступление в организм достаточное количество калорий, белков, витаминов и минералов. Назначаются в качестве дополнительного питания энтеральные смеси внутрь, содержащие все необходимые элементы. Однако необходимо принимать во внимание, что при раке желудка до лечения у пациента могут появиться сложности с приемом пищи - может быть чувство дискомфорта за грудиной, тошнота, рвота, запоры или диарея. Эти явления обычно купируются индивидуальным подбором диеты, назначением лекарственных препаратов. В тяжелых случаях может быть показано назначение парентерального (внутривенного) введения питательных смесей.

Скрининг и профилактика рака желудка

Исходя из этиологии(причин) и факторов риска развития рака желудка, можно выделить ряд мероприятий по его профилактике:

  1. Изменение образа жизни и характера питания (ограничить копченую пищу, употреблять больше фруктов и овощей).
  2. Регулярная адекватная физическая нагрузка.
  3. Избегание известных факторов риска развития рака желудка – прекращение курения, эрадикация Helicobacter pylori (воспалительных заболеваний желудка)
  4. Выявление и лечение предраковых состояний.
  5. Регулярное прохождение эндоскопического обследования желудка.

Скрининг - это ранее активное выявление рака на ранней стадии, когда симптомы болезни еще отсутствуют. Наиболее эффективным методом скрининга рака желудка является выполнение регулярной гастроскопии (ФГДС), при которой можно выявить предопухолевые заболевания и небольшие бессимптомные опухоли.

Ознакомиться с вариантами лечения рака желудка:

 

Получить бесплатную консультацию
Нажав кнопку "Получить консультацию", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X Нажав кнопку "Перезвоните мне", вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и пользовательским соглашением
X
X

Ваш запрос отпарвлен, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист

X

Мы уже получили Ваш запрос, в блийжайшее время с Вами свяжется специалист